DHS与PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的比较

李世芳, 熊灿, 周道政

(重庆市开县人民医院骨一科，开县 405400)

老年股骨粗隆间骨折现多采用手术治疗，我科自2006年2月至2010年7月间对72例股骨粗隆间骨折患者，采用前瞻性随机研究，分别施行动力加压髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和抗旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)手术，并对其临床疗效进行对比分析，现介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本科门诊和住院确诊的72例股骨粗隆间骨折患者， 其中男44例， 女28例， 年龄61～81岁， 平均年龄(67.5±5.8)岁。骨折类型按 AO/ASIF分类：A1型33例， A2型31例， A3型8例； 左侧骨折38例， 右侧骨折34例； 致伤原因： 摔伤49例，车祸伤11例，其它伤12例；合并肺功能不全23例， 高血压15例, 心脏病21例， 糖尿病18例，帕金森氏病7例，老年性痴呆5例；全组并存不同程度内科疾患64例，合并两种以上内科疾患45例。

1.2 方法

由计算机产生随机号，采用系列编号的、不透光的、密封的信封随机分配治疗方案进行随机隐藏。把患者随机分为DHS组(对照组)36例和PFNA组(实验组)36例。均采用全身麻醉。

1.2.1 对照组

对照组采用DHS[1]：患者平卧位于手术牵引床上, 患侧臀部垫高5°，先在C型臂X线机透视下作牵引和手法复位, 尽量使骨折对位, 恢复颈干角及肢体长度。然后将患肢固定并置于外展10°～ 15°,稍内旋位,维持牵引,避免术中骨折移位。常规消毒铺巾，在股骨近端外侧切口，显露大粗隆至骨折线下7 cm, 在大粗隆基底下方2.0 cm处股骨干中部，应用135°DHS导向器向股骨头颈方向打入导针，直达股骨头软骨下1.0 cm处。测量导针长度，选择合适DHS联合钻头, 沿导针钻孔, 拧入相应长度滑动拉力螺钉, 安装股骨外侧套筒钢板, 钻孔、攻丝、拧入钢板螺钉，最后拧紧加压螺钉。透视检查复位固定情况，彻底止血, 冲洗, 放置引流, 逐层缝合。

1.2.2 实验组

实验组采用PFNA[2]：体位及手法复位同对照组, 患肢和躯干呈 10°～15°内收，足内旋以纠正前倾角。骨折在C型臂X线机透视下闭合复位，对位满意后，在大粗隆顶点上5～10 cm作约5 cm长纵切口，分开臀中肌与臀小肌至股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点中央为进针点，插入髓腔导针，透视下观察导针在髓腔中央。用开口器开口，将安装好长度合适的PFNA主钉沿导针插入股骨髓腔内，在螺旋刀片的钻头导向器接触部位作约 2 cm切口，用近端130°瞄准臂定位，经套筒插入3.2 cm导针达股骨头关节面下5～10 mm左右的位置，透视下确定导针位于股骨头、颈中央偏下处，用直径11 mm空心钻头凿开外侧皮质后，沿套筒插入螺旋刀片，并用锤子轻轻捶击其底部直至限深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片压缩骨折端并处于锁定防旋状态。在远端锁定螺钉进入皮肤处作小切口，在远端瞄准器导引下拧入远端锁定螺钉，最后在主钉尾端安放尾帽。所有固定装置安置后，经C型臂X线机透视证实骨折复位固定满意，缝合切口。

1.3 疗效评价指标

术后每月随访2～3次，观察并发症及症状缓解情况。

Sander髋关节创伤后功能评分标准：由HSS髋关节评分(the Hospital for Special Surgery hip rating score)改良而成，包括疼痛、行走(步态)、功能、运动与肌力、日常活动、X线评估6项。总分55～60分为优秀；45～54分为良好；35～44分为差；少于35分为失败。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者指标比较

两组患者指标的比较， 见表1。两组创口大小、 术中出血量、 术后引流量、 平均手术时间及愈合时间等多项指标比较， 差异均有显著统计学意义(P<0.01，或P<0.05)，实验组疗效显著。

2.2 两组患者并发症比较

两组患者并发症的比较，见表2。两组在延迟愈合、肺部感染、泌尿系感染等项并发症比较，差异均有显著统计学意义(P<0.05)，实验组疗效显著。

表1 DHS和PFNA两组患者指标的比较

注： *P<0.05； **P<0.05

表2 DHS和PFNA两组患者并发症的比较

注：*P<0.05

2.3 两组患者治疗后疗效比较

均获18个月的随访，两组患者疗效按Sander髋关节创伤后功能评分比较，见表3。经Ridit分析，U=3.3702，P=0.0008，两组治疗疗效有非常显著的差异，实验组评分明显优于对照组。

表3 两组患者的Sander髋关节创伤后功能评分比较

注：Ridit分析，U=3.3702，P=0.0008

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，常伴有不同程度的内科疾病，虽然股骨粗隆部血运很丰富，骨折极易愈合，但是临床处理不当常会导致髋内翻、旋转、下肢短缩畸形及丧失行走能力等各类并发症的发生。因此需要选择合适的内固定器材及方式。DHS又称Richard钉或加压滑动鹅头钉，结构上由一根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，缩短了作用于负重轴中心的力臂，从而降低了内翻塌陷和固定失败的危险性，具有良好的抗弯力及强大的承重能力[3]；缺点是不能有效地防止骨折端旋转移位，手术创伤较大，出血较多。PFN属髓内固定系统，外翻角度减小，远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少集中于股骨干的应力， 显著地降低了并发症的发生率；缺点是操作难度大，易出现加压螺钉松动、退钉和防旋螺钉股骨头切割等并发症[4]。PFNA是在 PFN的基础上开发研制、用于股骨粗隆间骨折的新型髓内固定装置，具有以下优点：①进针点在股骨大粗隆的顶端而不在梨状窝，手术切口起于大粗隆顶点；②螺旋刀片顺时针旋转打入，压紧松质骨而形成的钉道较小, 刀片与夯实的骨质之间形成牢固的铆合力，使股骨头颈获得坚强的固定[5]，尤其适合于老年骨质疏松患者，能更好地防止旋转、松动和股骨头切割现象[6]；刀片和主钉有自动锁定装置，抗旋转能力更强，能满足固定牢靠及早期功能活动的要求[7，8]；③术后反应小，感染率低, 手术简便，时间短，创伤小[9]。

本文中两组创口大小、术中出血量、术后引流量、平均手术时间及愈合时间等多项指标比较，均有显著统计学意义(P<0．01或P<0.05)，PFNA组疗效显著。两组在延迟愈合、肺部感染、泌尿系感染等项并发症比较，均有显著统计学意义(P<0．05)，PFNA组术中术后并发症显著减少。两组患者经治疗后的疗效，按Sander髋关节创伤后功能评分，实验组评分明显高于对照组，即PFNA组手术疗效明显优于DHS组。

但我国老年患者PFNA术易发生大腿痛，可能因为身高普遍较欧美人低，主钉的长度与股骨解剖特点不匹配[10]。因此可能需要做些适当的改进。

综上，PFNA是治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折较理想的内固定物。

[参考文献]

[1] 李凡, 黄建华, 陶杰, 等. 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗体会[J]. 中华现代外科学杂志, 2006，3(16):1297-1299.

[2] 常树松, 王玉兰, 龙云, 等. 老年人股骨粗隆间骨折治疗的新进展[J]．中国伤残医学, 20010, 18(2):157-159．

[3] 周道政, 谭斌. DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J]. 中国伤残医学, 2008, 16(4):35-37.

[4] 李凡, 黄建华, 陶杰, 等. 高龄患者股骨粗隆间骨折手术治疗体会[J]. 中华现代外科学杂志, 2006，3(16):1297-1299.

[5] 李明辉, 刘洋. 股骨粗隆间骨折治疗及其生物力学特征研究进展[J]． 国际骨科学杂志, 2010, 31(1):8-11．

[6] 顾松, 朱振安. 髓内固定系统治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床研究[J]． 生物骨科材料与临床研究, 2010, 7(3):27-29．

[7] Han N, Sun GX, Li ZC, et al. Comparison of proximal femoral nail antirotation blade and reverse less invasivestabilization system-distal femur systems in the treatment of proximal femoral fractures[J]. Orthop Surg, 2011,3(1):7-13.

[8] Kraus M, Krischak G, Wiedmann K, et al. Clinical evaluation of PFNA® and relationship between the tip-apex distance andmechanical failure[J]. Unfallchirurg, 2011,114(6):470-478.

[9] 刘耿, 高碧奇. DHS、PFN 治疗老年股骨粗隆间骨折96例[J]. 陕西医学杂志, 2010，39(3):363-364.

[10] 罗伟, 阴龙, 朱兴文, 等. 老年股骨粗隆间骨折治疗方法探讨[J]. 中国修复重建外科杂志, 2009, 23(10):1209-1211.