高血压小脑出血致呼吸骤停13例患者手术疗效分析

李岩，李建东，吴春明，李忠民，王俊青，王浩清，吴冬雪

(1.大连医科大学附属第一医院神经外科, 大连 116011； 2.大连医科大学附属第一医院放射科, 大连 116011)

有关高血压小脑出血的早期救治研究较多，治疗方案相对成熟，而实际工作中，部分患者因各种原因入院前已延误病情或者病情变化快，给治疗带来困难，我科自2008年8 月至2013 年7月收治高血压小脑出血致呼吸骤停患者13例，现回顾性总结其临床资料，就我院在治疗高血压小脑出血致呼吸骤停患者的治疗体会，探讨手术指征选择及围手术期治疗，以期获得更满意疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共13例，男8例，女5例；平均年龄57(29～78)岁。入院前所有患者均为小脑出血，均出现不同程度呼吸障碍，入院时即有昏迷者10例，入院后突发意识障碍加重至昏迷者3例，就诊时格拉斯哥昏迷评分(GCS评分) 9～12分4例，3～8分9例。双侧瞳孔缩小者1例， 单侧或双侧瞳孔散大者12例。本组所有患者术前均出现呼吸骤停，呼吸骤停至开颅手术时间平均55(35～120) min。血压在未用升压药情况下均不低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率波动于65～130次/min且稳定，平均95次/min。

1.2 影像学表现

13例患者均快速静脉滴注20%甘露醇250～500 ml后，急诊行颅脑CT检查，发现高血压小脑半球出血10例(包括破入脑室3例)，蚓部出血3例(破入脑室1例)，出血量平均30 (25～45)ml；第四脑室均不同程度受压，环池显示不清或消失，部分患者出现不同程度急性梗阻性脑积水。

1.3 手术方法

本组病例出现呼吸骤停后，急诊行人工辅助呼吸，迅速术前准备，从急诊抢救室至手术室途中行人工气囊辅助呼吸，简易心电监护仪监护，尽可能缩短呼吸骤停至后颅窝减压时间。手术在全麻下进行，采用以下方法：首先在血肿中心枕部体表投影处钻孔，电凝硬膜后切一小口，脑穿针穿刺血肿腔，抽出部分陈旧血，后颅窝脑压下降后，再扩大骨窗，行后颅窝减压、枕大孔开放、血肿清除术；有脑积水的病人3例，则先行侧脑室外引流术后，再进行上述手术操作。所以患者均行人工硬脑膜扩大修补，严密缝合肌肉各层及皮肤。

1.4 术后管理

术后加强监护，维持呼吸循环等重要脏器功能，常规予气管切开，呼吸机辅助呼吸，控制低氧血症，待呼吸恢复、生命体征平稳后，逐渐脱机。给予尼莫地平、激素、依达拉奉、神经营养等防治脑水肿、加强脑保护药物，纠正低蛋白血症及电解质紊乱，预防控制肺部感染、心衰、泌尿系感染、肾衰、切口感染等常见并发症，及早行高压氧等康复治疗。另外后颅窝手术易发生颈枕部皮下积液，本组术后1例发生颈枕部积液，行积液腔联合腰大池置管双向引流[1]，局部加压包扎，1周左右痊愈。

1.5 统计学方法

利用卡方检验确切概率法将各组变量进行统计分析，P值小于或等于0.05认为有显著统计学意义。

2 结 果

本组病人随访1年，按格拉斯哥预后量表评分(GOS评分)。恢复良好(5分)：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；轻度残疾(4分)：残疾但可独立生活， 能在保护下工作； 重度残疾 (3分)： 清醒、 残疾， 日常生活需要照料；植物生存(2分)：仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开)；死亡(1分)。结果如下：单纯行后颅窝减压、枕大孔开放、血肿清除术10例(包括小脑半球出血破入脑室1例)中， 恢复良好2例， 轻度残疾2例， 重度残疾1例， 死亡5例。因急性梗阻性脑积水而行联合侧脑室外引流术3例(包括小脑半球出血破入脑室2例，蚓部出血破入脑室1例)，轻度残疾1例，死亡2例。

根据年龄、血肿量、是否梗阻性脑积水、发病至呼吸骤停时间、呼吸骤停至手术时间将所有手术患者分组统计(见表1)，各组分界点为平均值，将GOS分级中的恢复良好、轻度残疾归为有效，把重度残疾、植物生存、死亡归为无效。手术总有效率38.5%(5/13)。表 1 提示年龄、血肿量、发病至呼吸骤停时间、呼吸骤停至手术时间有统计学意义，是否有梗阻性脑积水无明显统计学意义。

表1 不同因素对手术效果的影响

3 讨 论

高血压小脑出血病情恶化迅速，最初的表现为共济失调，构音障碍，眩晕，恶心、呕吐，头痛等小脑功能损害症状，随着出血量继续增大使脑干受压，锥体束受压出现肢体瘫痪；出现意识障碍等脑干网状上行激活系统损害症状；脑脊液循环通路受阻出现急性梗阻性脑积水；呼吸中枢受压出现呼吸功能抑制如呼吸骤停，甚至出现枕骨大孔疝、不可逆的脑干梗死[2]，一旦出现，可用于抢救的时间短，死亡率较高。

Morioka等[2]通过回顾性分析自发性小脑出血的治疗方案，得出了“接受手术治疗的患者较保守治疗有更好的结果”的结论。然而，Koziarski等[3]却认为小脑血肿在许多情况下，不再需要手术治疗。吴启东等[4]救治了小脑出血致呼吸骤停患者5例，得到了恢复良好1例，轻度残疾1例，重度残疾1例，死亡2例的结果。

小脑出血易压迫脑干致迅速昏迷，呼吸骤停，危及生命且病情急骤[5]。是否选择手术治疗目前没有统一的观点，笔者等认为不能一概而论，应根据每个病人具体情况，综合考虑，分别处理。本组13例高血压小脑出血致呼吸骤停患者均立即行开颅血肿清除，后颅窝减压，枕骨大孔开放术，必要时联合侧脑室外引流术等积极治疗，总有效率38.5%，虽然治疗成绩不太理想，但仍有一定的治疗价值。根据本组资料结合文献，认为血压在未用升压药情况下，不低于90/60 mmHg，心率波动于65～130次/min且稳定的前提下，符合以下4个条件应积极考虑手术治疗：①年龄在60岁以下；②血肿量在30 ml以下；③发病至呼吸骤停时间不小于3.5 h；④呼吸骤停至手术小于1 h。反之，手术意义不大。但如果家属积极要求手术，向家属充分交代预后差，家属仍要求手术者，手术作为一种抢救的手段，也可以予以考虑。本组治疗成功1例，男性，60岁，小脑半球出血，出血量约35 ml，呼吸骤停至手术时间约70 min，术后给予呼吸支持，及早行康复治疗，患者恢复良好。当然，合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病及血压不稳定者，笔者认为手术意义不大。另外，表1显示：是否有梗阻性脑积水无明显统计学意义，考虑这可能与术式选择合理、及时解决了脑积水有关，脑室外引流可直接解除脑脊液循环障碍，为有效实施手术赢得宝贵时间[6]，由此可见存在梗阻性脑积水时，通过血肿清除或联合行侧脑室外引流术解除脑积水，是必须的。

笔者等在临床工作中发现，对于高血压小脑出血致呼吸骤停的患者，针对每个病人的具体情况，预后有很大差异。其中通过医疗干预能明显改善预后的最重要因素是呼吸骤停至通过手术使脑干压迫解除的时间和控制颅内压至理想范围所需要的时间。对于高血压小脑出血致呼吸骤停患者，应迅速气管插管，保持气道通畅，维持较高水平的血氧浓度，快速完成备皮等术前准备，术前准备期间，应用甘露醇等脱水药物，减轻脑干受压，有效降低颅内压，为手术赢得时间，术中彻底清除血肿，充分后颅窝减压，开放枕大孔，确切止血，放置硬膜下引流管；存在梗阻性脑积水时，应联合行侧脑室外引流术，笔者等通过实践认为：脑室外引流管或硬膜下引流管放置时间应该适当延长，一般至少5～7 d，引流脑脊液，降低颅内压，待度过脑水肿高峰期后拔管，减轻颅内高压对脑及脑干带来的继发性损伤。术后的治疗应围绕改善继发性脑干缺血缺氧损害进行，防止脑干的缺血再灌注损伤[7]，脑干对缺血、缺氧的耐受性高，只要手术及时，术后处理得当，一般预后尚可[8]。早期给予依达拉奉清除自由基，通过抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞，血管内皮细胞，神经细胞的氧化损伤，通过抑制梗塞周围局部脑血流量减少，阻止脑及脑干的水肿和脑梗死的发生，缓解其伴随的神经症状，抑制迟发神经元死亡。术后立即予以气管切开，呼吸机辅助呼吸，气管切开后降低了气道阻力，减少了通气死腔60%～70%[8]，明显改善脑氧供，避免缺氧加重脑水肿，为神经功能恢复创造有利条件。患者生命体征平稳，呼吸恢复后，待颅内情况允许，及早行高压氧等康复治疗。

[参考文献]

[1] 吴春明, 杨光宇, 卢军， 等. 后颅窝术后颈枕部积液11例治疗体会[J]. 中国临床神经外科杂志,2007,12(5)：308-309.

[2] Morioka J, Fujii M, Kato S, et al. Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value thanconservative therapy[J]. Surg Neurol, 2006,65(1):67-72.

[3] Koziarski A, Frankiewicz E. Medical and surgical treatment of intracerebellar haematomas[J]. Acta Neurochir (Wien)， 1991，110(1-2):24-28.

[4] 吴启东, 王海洋, 丁峰. 小脑出血致呼吸骤停救治5例[J]. 中国神经精神疾病杂志,2012,38(7):400-401.

[5] 姚志远. 微创颅内血肿清除治疗小脑出血36例[J]. 临床医学，2010，30(2)：43-44.

[6] 车万山, 董涛, 李凯, 等. 手术治疗重型脑室铸型血肿疗效评估[J]． 中华神经外科杂志,2010,26(5):734-736.

[7] 赵冬冬, 赵文京, 黄光富， 等. 高血压小脑出血的外科治疗[J]. 华西医学,2005，20(2):210-211.

[8] Raison JS, Bourbotte G, Baum TP, et al. Primary brain stem hemorrhage: retrospective study of 25 cases[J]. Rev Neurol (Paris), 2008,164(3):225-232.