胸部创伤患者手术救治效果的影响因素研究

顾剑峰，蒋治平

(江苏省常熟市第二人民医院胸外科， 常熟 215500)

近年来，临床上关于脓胸、进行性血胸、积留血胸等胸部创伤性疾病的案例报道逐渐增加， 该类患者并发症较多， 预后状况不佳， 尤其是严重胸部创伤患者行手术救治后， 仍具有较高的死亡率[1，2]。因此探讨分析该类患者手术救治后发生死亡的相关影响因素， 对降低术后病死率具有十分重要的临床意义。江苏省常熟市第二人民医院2010年1月至2013年4月期间收治250例胸部创伤患者，现将其可能影响手术救治疗效的相关因素进行分析，旨在为临床治疗与预防提供参考依据，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取江苏省常熟市第二人民医院2010年1月至2013年4月期间收治的胸腔创伤患者共250例，纳入标准：①简明损伤定级标准[3](abbreviated injury scale, AIS)评分≥3分；②伤后72 h内手术救治。排除标准：①患者入院时已死亡； ②爆炸伤合并伤后溺水、 吸入有毒气体； ③有慢性肾功能、肝功能以及心血管病史以及慢性肺部疾病史；④伤前原有肺部感染未治愈；⑤合并氧中毒、药物中毒等患者。

1.2 研究方法

由专职的人员对250例患者的治疗结局等资料进行收集与记录，纳入可能影响该类患者手术救治后死亡的因素，包括：年龄、性别、致病原因、是否多发伤以及是否发生血气胸、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、失血性休克、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、肺部感染、严重脑外伤、腹腔脏器损伤、心包积液等并发症状，并对格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale, GCS)评分及创伤严重度评分(injury severity score，ISS)评分。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计数资料对比采用χ2检验法进行单因素方差分析法，并以P<0.05的因素纳入多因素Logistic回归模型进行分析，均以检验结果P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响手术救治疗效的单因素分析

手术救治后，共20例死亡(8%)，经单因素分析后，不同的年龄、多发伤、合并失血性休克、MODS、ARDS、肺部感染、严重脑外伤、腹腔脏器损伤、心包填塞、肺部感染等并发症状以及ISS评分、GCS评分等患者的存活率和死亡率进行对比，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 影响手术救治疗效的多因素分析

多因素分析后，年龄>60岁、GCS评分<12、失血性休克、肺部感染、腹腔脏器损伤、MODS等是胸部创伤患者手术救治后发生死亡的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 影响手术救治疗效的单因素分析

表2 影响手术救治死亡的多因素分析

3 讨 论

随着人们生活方式的日益多样化，临床上胸部创伤的发生率亦随之逐渐增加，病情严重者经手术治疗后，仍有较高的死亡率[4]，由于纳入研究的病例数不同或诊断标准存在差异性，在不同研究中的病死率的报道结果并不一致，本研究对250例患者进行手术救治后，共20例死亡，死亡率为8%，与相关文献报道结果[5]相近，这说明胸部创伤患者手术救治后仍存在较高的死亡风险，只有对患者进行及时的诊断，提出正确的诊断意见，并不断加强对影响术后死亡因素的研究，才能为患者提供可靠、安全的临床治疗方案。

已经有研究证实，发生严重的胸部创伤时，患者体内的炎症细胞在趋化因子的不断作用下，于肺泡毛细血管内皮等部位发生聚集或粘附，进而引起炎性介质、氧自由基等物质的大量释放[6]，最终导致患者的免疫功能受损，肺部感染与胸腔感染的风险上升。在本研究对影响手术救治死亡的单因素分析后发现，术后发生肺部感染的患者死亡率为25%(10/40)，显著高于术后未发生肺部感染的患者，5.26%(10/190)，且经多因素分析后，肺部感染亦是胸部创伤患者手术救治后发生死亡的独立危险因素，因此在对胸部创伤患者进行手术救治时，应加强肺部感染的预防重视力度，对已经发生肺部感染的患者，应及时给予相应的治疗处理，以降低术后死亡率。

而全身炎症反应系统一旦启动，则全身性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性肺损伤、ARDS、MODS等一系列并发症状将随之发生[7]，虽然本研究多因素分析结果显示ARDS并不是患者手术救治后发生死亡的独立危险因素，但仍应重视ARDS对该类患者术后发生死亡的作用。此外，在本研究中无论是单因素分析还是多因素分析，失血性休克均是胸部创伤患者手术救治后发生死亡的影响因素，有研究指出[8]，胸部创伤患者发生休克时，微循环系统出现异常，组织低灌流和细胞缺氧，进而引起患者的重要器官和细胞功能发生紊乱，最终导致弥散性血管内凝血、重要器官功能衰竭甚至MODS等的发生，这对患者的生命安全均会造成严重的威胁，因此失血性休克对胸部创伤患者手术救治后死亡率的影响十分显著，应引起临床的重视。

老年患者往往合并有多种慢性疾病，再加上身体机能水平的下降，导致对创伤及手术的耐受能力降低，进而容易引起肺活量降低，导致气体弥散功能出现障碍、急性呼吸衰竭发生率上升，对患者的预后状况十分不利[9，10]，本研究经单因素筛选及多因素分析后，年龄>60岁是显著影响该类患者术后病死率的因素，这与刘云等[11]的报道结果相符，因此在对胸部创伤患者进行手术治疗前，应认真评估患者对手术耐受能力。此外，与大多数研究报道结果相似，反映患者昏迷程度、伤情等的GCS评分亦是该类患者术后死亡的影响因素，可作为评估该类患者治疗后病情是否好转的指标之一。

影响胸部创伤患者手术救治后死亡的因素具有一定的复杂性，应综合考虑各因素，重视年龄、昏迷程度及严重并发症术后死亡率的影响，有针对性地制定治疗方案，才能保证患者生命安全。

[参考文献]

[1] 黄俊军, 汪胜来, 余发全, 等. 创伤性膈疝25例临床诊治体会[J]. 中国现代手术学杂志,2013,17(2):148-150.

[2] 姜雄, 周洋, 张朝贵, 等. 153例重度胸部创伤伴休克的临床分析[J]. 重庆医学,2010,39(14):1863-1864,1866.

[3] 张佳乐,胡玉英,曹爱丽,等.AIS-ISS创伤评分在急诊创伤患者术后护理工作交接中的应用效果分析[J]. 护士进修杂志,2010,25(22):2034-2035.

[4] Recknagel S, Bindl R, Kurz J,et al.C5aR-antagonist significantly reduces the deleterious effect of a blunt chest trauma onfracture healing[J]. J Orthop Res, 2012,30(4):581-586.

[5] 胡四平, 汪卫星, 刘洋, 等. 不同浓度高渗高胶液对失血性休克合并肺损伤兔肺功能及血浆炎症因子表达的影响[J]. 中华创伤杂志,2012,28(6):568-570.

[6] 孔令文, 卢仁福, 谭远康, 等. 应用ISS和NISS评估伴严重胸部损伤的多发伤患者并发症与救治结局[J]. 中华创伤杂志,2012,28(7):580-583.

[7] 刘云. 严重胸部创伤并发多器官功能障碍综合征的研究进展[J]. 中国急救医学,2010,30(10):938-943.

[8] Matsuoka K, Kuroda A, Kang A, et al. Surgical results of video-assisted thoracic surgery and risk factors for prolongedhospitalization for secondary pneumothorax in elderly patients[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2013,19(1):18-23.

[9] Scott J, Tsai YY, Chinnaiyan P, et al. Effectiveness of radiotherapy for elderly patients with glioblastoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011,81(1):206-210.

[10] 龙朝辉, 王文祥, 田平, 等. 胸、腹腔镜食道癌手术对老年患者细胞免疫功能的影响[J]. 中国现代手术学杂志,2012,16(3):195-197.

[11] 刘云, 都定元, 胡旭, 等. 严重胸部创伤病死率的相关因素分析[J]. 中国医学科学院学报,2013,35(1):74-79.