乳腺肿块微创切除术(Mammotome)的问题及其处理

廖伟雄，李瑞华，张薇，梁玲玲，李凌，张建文

(1.广东省河源市源城区东埔社区卫生服务中心， 河源 51700； 2. 广东省河源市中医院外科， 河源 51700)

乳腺良性肿块包括乳腺纤维瘤、乳头状瘤、囊肿、增生结节、炎症结节、乳腺增生、腺病等。由于上述良性肿块具有非典型增生的病理改变特征，在一定时间内可能会发生癌变， 故在目前尚无更好方法预防乳腺癌的情况下，积极去除这些肿块无疑是一种有效的措施。我院2008年4月～2013年6月共施行712例乳腺肿块微创切除术，现将其术中术后出现的问题及其处理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组乳腺肿块712例， 男19例， 女693例， 年龄13～75岁， 平均 (35.18±9.52) 岁。乳腺肿块双侧340例， 单侧372例。 1～2个肿块者最为常见， 共497例(69.8%)，3个以上者215例(30.2%)，最多者肿块达16个。肿块直径0.4～4 cm。

1.2 手术治疗

本组手术采用乳腺微创旋切系统-SCM23K型(美国强生公司)，由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相关软件等组成。

B超引导下先将麻醉药注射于肿块上端(皮下脂肪层)，再注射于其下端(乳腺腺体)，均需超过肿块2 cm以上，以达到麻醉满意。如行肿块切除时病人诉疼痛，应及时追加麻醉药。通常一个肿块用利多卡因200 mg，2个则用300～400 mg， 以此类推。本组对于肿块较多者，使用利多卡因达900 mg以上。注射时每100 mg利多卡因加生理盐水20～30 ml稀释，同时加肾上腺素0.5 mg止血。

麻醉后，在麻药进针处按皮纹方向用刀片戳一小口，旋切刀进入小口在B超引导下置入肿块下方，然后在B超引导下将肿块完全切除。

术毕切口内置胶片引流650例，但近来不再置胶片引流(62例)。 术毕用弹性绷带包扎双乳48 h，48 h后解开弹力绷带检查伤口，观察其是否有血肿发生。

2 结 果

本组712例共切除肿块1 289个，均送病理检查，结果见表1。良性肿块710例共1 279个(99.2%)；恶性肿块10例共10个(0.8%)，直径0.7～1.2 cm。确诊乳腺癌患者一般术后1～2 d再行手术治疗，行保乳手术7例，改良根治术1例，自动出院2例。本组住院702例，良性患者住院2～5 d，平均(3.29±1.16)d；8例乳腺癌因需再行手术，住院时间10～12 d。门诊患者10例，术毕即返家。术后均未输液，口服抗菌素及止血药3～4 d。本组患者切口均无感染发生。术后有不同程度的出血14例，其中血肿9例，皮下瘀血5例。4例血肿明显患者在B超引导下用12号针头抽吸瘀血，其中2例一次性将瘀血抽出，1例需多次穿刺，1例术后4 h因乳房肿胀及渗血重返医院检查，发现内有血肿，将血肿挤出后，再用生理盐水加0.5 mg肾上腺素液注入切口内，彻底止血后重新用弹性绷带包扎后不再出血，其皮下瘀血在10～30 d后缓慢吸收。旋切刀切破皮肤4例，包括副乳腺2例，乳房皮肤2例，其中2例即时缝合1针，切口愈合佳。有5例因旋切刀无力或其他原因需更换刀来完成手术。本组除2例自动出院的乳腺癌患者外，余710例术后1年B超检查均未发现血肿、肿块残存或肿瘤复发等。

表1 本组712例患者乳腺肿块病理结果

3 讨 论

乳腺微创切除术(Mammotome)在1982年已有报道[1]，开始是以乳腺肿块穿刺活检为应用目的，这是乳腺肿块微创技术的一个新开始。三十年过去了，乳腺微创技术有了更广泛的应用，从穿刺活检术到肿块切除术，取得了十分满意的疗效。据一组5 256例乳腺微创手术的报道，证明该技术在切口、出血、手术时间、疤痕、切口感染及乳房变形等方面均明显优于传统手术[2]。本组通过712例共1 289个肿块微创切除，证实该技术具有操作简单、损伤小、无感染、恢复快的优点，既可以发现早期乳腺癌，又可以起到预防乳腺癌的作用[3]。

3.1 有关手术适应证

乳腺肿块微创手术适应证主要与B超发现肿块的大小及旋切刀切割时的力量有关。B超所发现的肿块 (>0.4 cm) 均可施行微创手术， 而一些大于3 cm的纤维瘤，由于其质硬常导致旋切刀在切割时变钝而切割无力，需更换新刀来完成手术，故增加了患者的费用。本组共有3例因这种情况需更换新刀。作者认为手术适应证如下： ①肿块直径在0.4～3 cm； ②排除恶性肿瘤。 但对于男性乳腺增生症，肿块切除范围可以适当放宽，因为这类病人的腺体宽度有时可达6～8 cm，但厚度较薄，一般在1～2 cm，且腺体组织不硬，手术容易切除[4]。

3.2 确保肿块完整切除

无论是患者还是医者，最为关心的是肿块能否完整切除。作者体会做好如下几点十分重要：①顺势操作。所谓顺势操作是指操作者站在手术部位的对侧，如右乳腺肿块，术者应站患者的左侧进行操作，这样进针更顺利、灵活。反之，则操作受限。②旋切刀准确置于肿块下方。由于旋切刀有强大的吸力将肿物送往刀口，故将刀置于肿块下方可起到事半功倍的作用。有些较小的肿块，置刀时可能发生一些偏差，若重复穿刺易增加组织损伤及出血，此时可将刀口偏向肿块方向进行切割(向左右或向下方)。③B超所显示的阴影均要切除，因其多为残存肿块，积极去除可提高肿块的完整切除。 ④检查切除的组织来判断肿块是否切除干净，如切出的组织仍带有瘤样组织，则应继续朝此方向切割，直至切出的组织正常为止。

3.3 血肿的预防

血肿的发生对医患双方均是一种压力，据报道，微创手术时血肿发生率为3.8～4.8%[5，6]，本组为1.3%，故预防术后血肿的发生十分重要。通常手术止血的措施有三方面：①药物止血：加用肾上腺素收缩血管以达到止血。刚开始时，本组614例加用肾上腺素1/3支，术后仍有14例血肿或皮下瘀血发生。后来98例将浓度增加到1/2支(0.5 mg)，此后基本无血肿出现。术毕用含有肾上腺素的液体反复冲洗切口并挤压术野，直至挤出的液体变淡为止。②压迫止血：用纱块及棉垫压迫手术部位后，再用弹力绷带包扎好胸部，48 h后才解开绷带。弹力绷带包扎宜适中，对于切口大、止血不满意者可包紧一些，但如果包扎太紧，部分患者会感觉胸闷疼痛不适，此时宜在绷带上缘及下缘伸入食指将其松一圈，如果仍感觉太紧，则需松开绷带2～3层后再重新包扎。③术后10 d内避免双臂用力，如拖地、提物及抱小孩等。本组术后因双臂用力致出血4例，其中1例为7 d后抱小孩时发生。

3.4 皮肤误切的预防

本组皮肤误切4例，其中副乳腺(腋窝皮肤)2例，乳房皮肤2例，主要为旋切刀负压吸力大及靠近皮肤切割时发生。预防的方法有：①随时注意皮肤切伤的可能性；②操作时注意移开B超的探头，如果操作时皮肤凹陷而肿瘤又未切净，此时宜将旋切刀往下压来进行切割，可以避免皮肤切伤。对于皮肤破损明显者可用丝线缝合1针，本组缝合2例。

3.5 旋切刀无力的问题

旋切刀无力常导致肿物无法切除，这是一个严重的问题。其常见的原因如下：①负压瓶盖破裂：长期使用后或持续负压时间较长，是易致负压瓶盖的破裂主要原因，一旦发现需马上更换负压瓶。②引流管被血块、脂肪或腺体组织堵塞：旋切刀有两条引流管，一条可以自动吸生理盐水进行冲洗，另一条则需用注射器注射生理盐水冲洗其上下端管腔，将堵塞物冲洗通畅方可再继续操作完成手术。③光纤故障：本组有2例因此无法完成肿块切除术而需更换光纤。

3.6 确诊乳腺癌的处理[7]

本组有10例确诊为乳腺癌， 占全部肿块的0.8%， 较文献报道微创手术检出恶性肿瘤高达10.8%要低[8]， 这可能与作者对怀疑为恶性肿瘤者不再选择微创手术有关。本组恶性肿块直径在0.7～1.2 cm，故术前无论是B超或体查均难以考虑其为恶性。除2例自动出院外，余8例均行手术治疗， 其中7例行保乳手术，1例行改良根治术，术后均证实乳腺癌腋淋巴结无转移。术后化疗4～6次，对于保乳者均应放疗，并根据ER、PR阳性行内分泌治疗，由于ER、PR阴性者其有效率达5%～10%，故也建议其行内分泌治疗。由于微创手术发现的乳腺癌通常是早期乳腺癌，其预后均是良好的。

[参考文献]

[1] Sánchez AE. The "mammotome"----a new surgical blade[J]. Ann Plast Surg, 1982, 9(6):513-515.

[2] 丁波泥， 陈道瑾， 李小荣， 等. 乳房良性肿瘤Mammotome微创旋切术和传统手术疗效与安全性的Meta分析[J]. 中南大学学报(医学版), 2013,38(3):291-300.

[3] 李瑞华, 肖敬东, 梁玲玲, 等. 乳腺肿块的病理结构及其微创外科治疗的临床意义[J]. 解剖与临床,2012,17(1):55-57.

[4] 李瑞华， 梁玲玲， 卢雯莉, 等. 微创技术在男性乳腺增生症的应用[J]. 中国现代手术学杂志[J], 2011,15(6):414-416.

[5] Kibil W, Hodorowicz-Zaniewska D, Popiela TJ, et al. Vacuum-assisted core biopsy in diagnosis and treatment of intraductal papillomas[J]. Clin Breast Cancer, 2013, 13(2):129-132.

[6] Ohsumi S, Taira N, Takabatake D, et al. Breast biopsy for mammographically detected nonpalpable lesions using a vacuum-assisted biopsy device (Mammotome) and upright-type stereotactic mammography unit without a digital imaging system: experience of 500 biopsies[J]. Breast Cancer, 2012,5.

[7] 李瑞华, 梁玲玲, 李凌, 等. 微创手术确诊乳腺癌后保乳手术的选择[J]. 岭南现代临床外科, 2012, 12(5):266-277.

[8] Kibil W, Hodorowicz-Zaniewska D, Kulig J. Mammotome biopsy under ultrasound control in the diagnostics and treatment of nodularbreast lesions-own experience[J]. Pol Przegl Chir, 2012, 84(5):242-246. doi: 10.2478/v10035-012-0040-1.