74例Ⅲ期非小细胞肺癌患者术后放疗、化疗或联合放化疗的疗效比较

唐汉军， 张显明， 张栓千

(中国人民解放军第三六三医院放疗科， 成都 610041)

在我国，肺癌是严重危害人民生命和健康的常见癌症之一，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung carcinoma ,NSCLC)约占肺癌总数的75%[1]。Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者以手术治疗为首选方案，但Ⅲ、Ⅳ期患者治疗较为复杂，尤其是Ⅲa期NSCLC的治疗，多主张采用手术切除为主的多学科综合治疗方法。大量Ⅲ期NSCLC临床试验可以证明，术后辅助化疗有助于预后改善，但放疗、化疗及放疗联合化疗是否影响远期生存率仍存在争议[2]。为了进一步研究Ⅲ期NSCLC的最佳治疗方案，确保临床疗效，我院进行了以下前瞻性随机临床研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2008年1月至2012年6月接诊的Ⅲ期NSCLC患者共74例，初治患者均经细胞学或组织学确诊，确定为Ⅲ期，卡氏评分>65，血常规、肝肾功能、心电图均显示正常，有可测量病灶或X线肿瘤观察指标，预期生存超过3个月。74例NSCLC患者中， 男性48例， 女性26例， 年龄36～75岁， 平均年龄(53.0±2.6)岁。其中鳞癌45例， 腺癌15例，鳞腺癌14例。手术方法：完全切除34例，不完全切除40例，不完全切除患者中，11例切缘无癌残留，29例有肉眼残留。将74例NSCLC患者采用数字表法随机分为A组(单纯化疗)24例，B组(单纯放疗)24例、C组(放疗加化疗)26例(见表1)。Ⅲ期NSCLC可手术者依据NCCN指南建议，术后予以顺铂为基础的联合化疗及辅助放疗，对于有肉眼残留且一般情况较好者可采用同步放化疗措施进行治疗。

表1 74例患者的临床资料

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗

患者在术后1～2个月(中位数为37 d)开始治疗。采用60Coγ射线或者8MV-X射线常规分割治疗，照射范围根据肿瘤大小、形状、生物学行为、脏器运动幅度、定位重复性误差，包括残余灶、肺门和相应的纵隔，前后两野对穿照射40 Gy后缩野，避开脊髓成角或水平照射，上叶病变者，接受双侧锁骨上淋巴结引流区预防照射，照射总剂量为44～70 Gy。有癌灶残留者，用小野追加剂量10～14 Gy。按常规分割的方法，2 Gy/次，5次/周，在4～7周完成放疗。放疗过程中，每周查血常规2次，每两周复查肺部X线，定期检查肝肾功能。

1.2.2 化疗

化疗均采用以DDP 为主的化疗方案。Ⅲ期NSCLC患者完全切除术后给予含DDP方案的辅助化疗，可以明显改善其生存期[3]。鳞癌患者采用EP方案：第1～5 d，依托泊苷100 mg/d，第1～3 d顺铂20 mg/m2，静脉滴入；腺癌采用MVP方案：第1 d，丝裂霉素8 mg，静脉推注，第1～3 d，顺氨氯铂40 mg，静脉滴入，第1、8 d，长春酰胺4 mg，静脉推注；鳞腺癌患者采用NP方案：第1～3 d，顺氨氯铂40 mg，静脉滴入，第1、4、8 d，长春瑞滨25～30 mg/m2，加入生理盐水中快速滴注，应用此药前后静脉分别冲入地塞米松5 mg，以减轻化疗药物对血管壁的刺激及局部化疗性炎症反应。以上方案用药后应给予生理盐水250 ml静脉滴注，冲洗血管，减少药物刺激作用。化疗方案均3周重复1次，全身化疗两个周期，通常连续化疗6～8个周期。

1.2.3 放化疗综合治疗

将术后患者随机分成13人一组的同期放化疗和序贯放疗组，同步化疗治疗患者同时接受NP方案和6MVe-X线常规分割照射治疗，放疗与化疗同一天开始，每次放疗剂量为1.8～2.0 Gy， 每周5次，总剂量60～64 Gy；放疗方案为第1、8 d，长春瑞滨(NVB)25 mg/m2，第1～ 4 d，顺铂(DDP)30 mg/m2，共4个周期。

序贯放疗治疗患者采用先化疗后放疗，化疗选择NP方案。患者先予以NP方案化疗4个周期，分3 d给药，21 d为1周期。待患者结束4周期化疗后给予放射治疗。放、化疗方案与同步放化疗组相同。

上述各方案治疗时，每4周进行影像学复查及肿瘤病灶测量。同时配合应用格拉司琼作止吐处理、顺铂水化、碱化尿液、利尿以及对化疗过程的检测并记录下毒副反应。

1.3 观察指标

治疗结束两个月后进行近期疗效、疗效与放化疗不良反应的评定。按WHO实体瘤客观疗效标准，分为完全缓解(complete remission, CR)、部分缓解(partial remission, PR)、稳定(stable disease, SD)和进展(progress disease, PD)。按WHO抗癌药物毒性反应(0～Ⅳ度)，所有病例在治疗结束后1年内每3个月随访1次，1年以后每6个月随访一次。随访内容包括胸部X 线片或CT，腹部B超等。生存期即从手术之日起至死亡之日或失访之日止，记录死亡原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，中位生存期，1、2、3年生存率采用Kaplan-Meier 法计算，率的比较采用χ2检验，显著性检验用Logrank法，P<0.05有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访结果

所有病例通过来院复查、按期信访或电话随访，70例患者获得随访，时间10～36个月，随访率为94.6%(70/74)。

2.2 近期疗效比较

三组患者近期疗效结果见表1，A组、B组的总有效率分别为54.2%和62.5%，而 C组的总有效率达到80.8%，明显高于A、B组(P<0.05)，差异具有统计学意义。而在C组中，同步放化疗组的有效患者(11/13)多于序贯放化疗组(7/13)。

2.3 不良反应

三组患者均出现了个别不良反应症状，如骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎毒副反应及消化道反应 (见表3)，经处理后患者均能耐受，顺利完成了治疗任务。三组患者不良反应比较无明显差异(P>0.05)。所有患者均未出现明显的心肝肾功能损害，无治疗相关死亡率。三组患者均按照计划完成治疗。

表2 三组患者近期疗效比较

注：*, 与C组比较，P<0.05

表3 三组患者的不良反应比较

3 讨 论

据近年来临床数据报道显示，目前对于Ⅰ期NSCLC主要行单纯手术切除，其5年生存率可达60%～70%，Ⅱ期5年生存率为40%～50%。但是NSCLC癌患者中2/3的患者确诊时已属晚期，失去手术机会，且Ⅲ期NSCLC单纯手术治疗的效果较差，其5年生存率仅为9%～25%。Ⅲ期NSCLC的目标是提高局部控制率和抑制远处转移。放射治疗在以往被认为是治疗局部晚期NSCLC的标准治疗方法[4]，NSCLC就其固有的放射敏感性而言属中度放射敏感肿瘤治疗，单纯的化疗或放疗效果并不理想，有资料表明[5]，中位生存期为8 ～10个月，5 年生存率仅2.0%～7.0%。顺铂是公认的治疗NSCLC的基础化疗药之一，能延长病人的生存期。长春瑞滨是治疗非小细胞肺癌最有效的药物之一，还能起到放射减毒增效作用，同时，化疗药物还可以杀灭亚临床症状的远处转移灶，以及对原发灶起到放疗和化疗相加的杀灭作用，使之获得更为良好的治疗效果。综合放化疗方案治疗NSCLC的提出，就是考虑到提高生活质量及延长生存期的目的[6]。本研究采用了随机分组的方法，应用了3种不同的治疗方案对我院的74例Ⅲ期NSCLC患者进行治疗，综合治疗组的总有效率为80.8%，明显高于其他两种治疗方案；Dillman[7]报道, 放化疗联合治疗Ⅲ期NSCLC的中位生存期为13.8 个月，1 、2、3年生存率分别为55%、26%和23%，均比单独放、化疗的生存率高，但是影响患者生存率的因素很多，如患者出院后的生存环境、生活习惯、用药情况、心理情绪等都会或多或少地影响到生存率，本研究的数据目前还无法支持这一结论，可以在以后对生存率进行系统的调查研究。但是，同步放化疗会在一定程度上增加不良反应，主要表现为食管急性反应及放射性肺炎的增加，国际上所做的同类研究中Ⅲ级放射性食管炎发生率约14%～37%[8]，在我院治疗的NSCLC患者中，综合治疗组中出现1例放射性食管炎，但是对患者进行对症治疗后毒副反应可以得到控制，未引起严重并发症，我院出现不良反应的患者均都能耐受，并顺利完成治疗。综合放化疗方案具有一定的理论意义和实践价值，治疗晚期NSCLC，不失为经济、高效、较理想的综合治疗模式。但是为了探索NSCLC放化疗的最佳方案，仍需对不同病期，肿瘤大小和治疗方案，进行分层研究，积累更多病例进行临床研究。

[参考文献]

[1] 王军, 周道安. 非小细胞肺癌以手术为基础的综合治疗现状[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2000, 9(4):274-271.

[2] 王立民, 刘信荣, 王红阳. 非小细胞肺癌的临床治疗进展[J]. 中国煤炭工业医学杂志, 2007, 10(1):5-7.

[3] Arriagada R, Bergman B, Dunant A, et al. International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completelyresected non-small-cell lung cancer[J]. N Engl J Med, 2004,350(4):351-360.

[4] 殷蔚伯, 余子豪, 徐国镇, 等, 主编. 肿瘤放射治疗学[M]. 第4版. 北京:中国协和医 科大学出版社,2008. 592.

[5] Wagner H Jr. Radiation therapy in the management of patients with unresectable stage ⅢA and ⅢB non-small cell lung cancer[J]. Semin Oncol, 1997,24(4):423-428.

[6] Aupérin A, Le Péchoux C, Pignon JP, et al. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locallyadvanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients[J]. Ann Oncol, 2006,17(3):473-483.

[7] Dillman RO, Seagren SL, Propert KJ, et al. A randomized trial of induct ionchemotherapy plus high-dose radiation alone in stage Ⅲnon-small cell lung cancer[J]. N Eng J Med, 1990, 323(14):940-945.

[8] Zatloukal P, Petruzelka L, Zemanova M, et al. Concurrent versus sequential chemoradiotherapy with cisplatin and vinorelbine in locally advanced non-small cell lung cancer: a randomized study[J]. Lung Cancer, 2004,46(1):87-98.