去甲肾上腺素在老年病人围手术期的应用

刘海生，张华，黄敏，罗艳，邓小飞

(1. 中国人民解放军第169医院一九八临床部麻醉科， 郴州 423000； 2. 中国人民解放军第169医院麻醉科，衡阳 421000)

2000年我国60岁以上的老年人已达1.2亿,占全国人口总数10%以上。我国已进入老龄化国家行列。老年病人各系统器官功能衰退老化，代偿能力差，特别是心脏泵功能减退及血管弹性降低，动脉收缩压升高，周围血管阻力上升。整个心血管系统的顺应性降低，对循环血容量改变的适应能力差[1]。据统计，60岁以上的老年人中，半数以上在死亡前至少要经受一次手术治疗，因此老年病人手术范围及数量的日益增加给麻醉科带来了巨大的挑战。麻醉过程中产生的相对血容量不足，在老年病人身上即可引起血流动力学的剧烈波动，导致器官(尤其是心脏及脑)缺血缺氧导致功能障碍甚至死亡。因此，维持围手术期的血流动力学稳定是麻醉科医生首要关注的重点，是麻醉、手术成功及病人安全的保障。2012年7月～2013年6月我科行前瞻性随机研究，旨在评估去甲肾上腺素在老年病人围手术期应用的有效性及安全性，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例择期手术患者，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，男43例，女37例，平均年龄70.5(60～92)岁，平均体重50(42～63)kg。对于需要采用腰硬联合麻醉或全麻的患者，随机分为对照组(A组)和去甲肾上腺素组(B组)，每组40例，A、B组中腰硬联合麻醉和全麻各20例。

1.2 麻醉方法

所有病人术前30 min肌注0.05 g苯巴比妥钠(不用阿托品)，入手术室行外周静脉穿刺置管，根据血压情况适当地输注林格氏液。吸氧，局部麻醉下行右颈内静脉穿刺置管术，A组适当输注胶体或林格氏液；B组患者在同A组患者一样的输液后通过右颈内静脉于全麻或腰麻给药前2min静脉泵入去甲肾上腺素0.04μg/(kg·min)(2 mg去甲肾上腺素用生理盐水稀释至50 ml)。

所有患者，根据手术部位及病人全身情况，采用两种麻醉方式(腰硬联合麻醉或全麻)， A、 B组中腰硬联合麻醉与全麻均为各20例。腰硬联合麻醉：头高脚低位，腰硬联合穿刺成功后，蛛网膜下腔给重比重0.5%布比卡因液(0.75%布比卡因与10%葡萄糖的混合液)1～2 ml后行硬膜外置管，术中麻醉维持如有必要经硬膜外分次给药，硬膜外用药为0.45%罗哌卡因(0.9%罗哌卡因与2.00%利多卡因的1∶1混合液)。全麻，麻醉诱导：芬太尼0.1 mg、 咪达唑仑0.05 mg/kg、 丙泊酚1.5 mg/kg、维库溴胺 0.12 mg/kg快速诱导后气管插管， 麻醉维持： 丙泊酚4～6 mg/(kg·min)、 瑞芬太尼0.13～0.20 μg/(kg·min)、 维库溴胺0.06～0.08 mg/(kg·min)分别持续静脉泵入。B组于麻醉维持初期及手术开始早期根据血压轻度的变化适当调节去甲肾上腺素的用量，大致维持0.02～0.08 μg/(kg·min)范围内，手术中后期根据生命体征变化适时减量至停用。腰硬联合麻醉手术结束前20 min停止硬膜外用药，全麻于手术结束前10 min停维库溴胺，缝皮前停丙泊酚，瑞芬太尼减量，缝皮后瑞芬太尼再减量直至拔出气管导管。

1.3 观察指标

所有患者入手术室后常规监测无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、中心静脉压(central venous pressure， CVP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate， HR)、动脉血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)及呼气末CO2分压(end-tidal partial pressure of carbon dioxide, PETCO2)。记录麻醉给药后NIBP中收缩压(systolic blood pressure, SBp)与基础SBP的变化情况。

记录心电图的变化，记录重要心率失常情况， 如频发室性早搏、偶发室早、心率不齐等。

记录HR的变化，主要表现为心率的减慢，记录麻醉给药后HR的变化情况。

1.4 统计分析方法

2 结 果

2.1 两组血压下降效果对比

术前A、B两组患者收缩压相比，(138.58± 14.05)mmHg VS(136.30±12.65)mmHg，P=0.45，差异无统计学意义。 A组血压下降 (39.28±10.61)mmHg，B组血压下降(22.55±5.23)mmHg，P=0.001。两组血压下降差异有统计学意义。

2.2 两组心率下降情况对比

术前A、B两组心率相比，(67.08±3.97)次/min VS(68.10±3.48)次/min，P=0.22，差异无统计学意义。A组心率下降(9.55±5.20)次/min，B组心率下降(3.83±1.91)次/min，P=0.001。两组心率下降差异有统计学意义。

2.3 两组心电图异常情况对比

如表1所示，A组ECG中频发室早、偶发室早、心率不齐的发生率明显高于B组(P<0.05，卡方检验)，A组中无变化比例明显低于B组(P<0.05，卡方检验)。

表1 两组ECG变化比较

注：组间比较，P<0.05

3 讨 论

老年患者，各器官功能退化，对麻醉性药物的耐受能力减弱。对于全麻或腰硬联合麻醉后血管床的扩张所造成的相对血容量不足，很容易导致心脏泵功能失代偿，最普遍的生命体征变化表现为血压下降，心肌供血不足，出现心率减慢，心率不齐，甚至出现室性早搏波。老年病人各重要器官耐受缺氧能力极差，如不及时处理，会造成严重并发症，因此老年患者的麻醉处理是麻醉医生面临的巨大挑战。怎样维持围手术期老年病人的血流动力学稳定，成为麻醉科医生在老年病人的麻醉过程中重点关注的问题。

腰硬联合麻醉易致下肢血管床扩张，导致低血压的发生；全麻过程中，一些药物的应用本身可导致低血压，如丙泊酚诱导可导致低血压发生[2],瑞芬太尼可减慢HR，亦可导致低血压并发症[3]。老年病人的麻醉过程中，为避免血流动力学的大幅波动，麻醉医生一般采用预冲适当的液体、减少麻醉药物的用量、避免使用某些易导致严重低血压发生的药物等方法。即便如此，由于要维持一定的麻醉深度，仍然普遍存在低血压发生的风险。本次研究中，小剂量的去甲肾上腺素静脉泵入，用于老年病人围手术期预防低血压的发生，取得了很好的疗效。去甲肾上腺素属短效类药物，T1/2为1～ 2 min，停药后作用迅速消失，因此需持续微量泵入。其主要激动ɑ受体，对β受体激动作用很弱，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩(但冠状血管扩张)，外周阻力增高，血压上升[4]。本次研究B组中采用小剂量的去甲肾上腺素持续静脉泵入，主要利用其激动ɑ受体作用，使在麻醉状态下失代偿扩张的老年病人血管床保持一定的收缩性，使血压不致急剧下降，维持在理想范围(下降0～20%之内)。去甲肾上腺素对β受体激动作用很弱，心率几无影响，其冠状血管扩张作用对老年病人围手术期急性冠脉痉挛的发生有一定预防作用。另外，适当的使用血管活性药物可以减轻为维持血流动力学稳定过度依赖容量所带来的弊端[5]。

本次研究去甲肾上腺组(B组)与对照组(A组)的比较中可以看出,B组中老年病人在麻醉状态下血压未出现急剧下降,基本正常或下降在病人可耐受的范围之内,不影响心肌供血,心电图及心率均无失代偿表现。而对照组中出现血压下降明显,甚至出现心脏泵功能失代偿症状,如心率减慢,出现室性波,必须立即血管活性药物介入处理(如多巴胺、麻黄碱及阿托品等药物的应用),务求迅速解除高危症状方能确保老年病人生命安全。现代研究证实，去甲肾上腺素以0.03～3.3 μg/(kg·min)持续输注，可以升高血压，但肺动脉压和肺动脉楔压均无明显升高，而且无脏器损伤作用。对于休克患者，去甲肾上腺素可增加脏器灌注压，提高内脏氧供、氧耗，改善组织氧合；同时可增加肾脏出球小动脉阻力以增加肾小球滤过率，显著增加尿量及肌酐清除率[6]。事实证明低浓度低流量去甲肾上腺素(0.02～0.08 μg/(kg·min))致于引起血压的急剧上升，不用担心严重血管事件的发生。去甲肾上腺素应用于老年病人围术期，让麻醉医生能更加简便、更加安全有效地控制病人的血压、维持血流动力学稳定，防止急剧血压波动所导致的严重并发症。其冠状血管扩张作用在一定程度上预防了围术期急性心绞痛及心肌梗塞的发生。

综上所述，对于老年病人围手术期去甲肾上腺素的应用，能有效维持血流动力学稳定，降低严重心血管事件发生的风险，值得临床关注。

[参考文献]

[1] 杭燕南， 庄心良， 蒋豪. 当代麻醉学[M]. 上海科学技术出版社.2002.819.

[2] Boer F, Ros P, Bovill JG, et al. Effect of propofol on peripheral vascular resistance during cardiopulmonary bypass[J]. Br J Anaesth, 1990 ,65(2):184-189.

[3] Degoute CS, Ray MJ, Gueugniaud PY, et al. Remifentanil induces consistent and sustained controlled hypotension in children duringmiddle ear surgery[J]. Can J Anaesth， 2003，50(3):270-276.

[4] 陈新谦， 金有豫. 新编药物学[M]. 北京：人民卫生出版社. 2000.291.

[5] 吴志云, 查本俊, 刘金花. 小剂量去甲肾上腺素在高龄病人中的应用[J]. 临床军医杂志,2009,37(3):416-417.

[6] 王东浩, 张磊, 王兵等. 去甲肾上腺素对肝移植术后早期血流动力学的影响[J]. 中华器官移植杂志,2002, 12(1):36.