尿胰蛋白酶原激活肽测定对急性重症胰腺炎诊断价值

张彦　郝英霞

摘 要 目的 探讨尿胰蛋白酶原激活肽测定对急性重症胰腺炎的诊断价值。方法 选择51例急性胰腺炎患者，按Atlanta标准分为轻型（MAP）28例，重型（SAP）23例，比较轻型和重型患者发病后、24h、48h、72h血CRP、ESR、血淀粉酶和尿TAP水平，并以尿TAP诊断试验与同期APACHEⅡ评分系统比较，确定尿TAP对SAP诊断的灵敏度、特异性、准确率，并观察TAP与SAP合并症的关系。结果 SAP患者尿TAP水平在入院时、24h、48h均高于MAP组（P<0.05），TAP 测定结果法与 APACH Ⅱ系统法对急性胰腺炎轻、重型的评估，差异无统计学意义（P>0.05），小于、大于临界值35 nmol/L时，尿TAP预测SAP的敏感性、特异性和准确性分别为86.9%、67.8%、76.5%和78.3%、75.0%、80.4%。有无腹水及是否合并MODS，TAP的检测结果差异有统计学意义（P<0.05）。结论 尿TAP水平与急性胰腺炎患者病情的严重程度有关，在发病24h内对早期SAP具有一定预测价值，与APACHEⅡ评分系统效果相当。

关键词 尿胰蛋白酶原激活肽 急性重症胰腺炎 早期诊断 预后

急性胰腺炎（acute pancreatitis， AP）是临床多见急腹症，我国AP发病率呈现逐年上升趋势。胰腺炎患者有25%[1]发展为病死率极高的重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）。所以应早诊断、早治疗，把握疾病进展趋势，对急性胰腺炎的预后进行预测，对加重病情的因素进行早期干预，保存和促进胰腺的功能和形态的恢复，防止疾病恶化。

随着医学研究技术进步和研究成果不断更新，胰腺炎尤其是急性重症胰腺炎的发病机制和病理生理改变已慢慢被人们所了解，使急性胰腺炎治疗效果及预后取得较大改善。对于急性胰腺炎严重程度的评估方法，常用的有Ranson、APACHE II评分预测系统等[2，3]，增强CT检查在诊断胰腺炎时具有较好的特异性和敏感性，但其受医院和患者经济双重制约不便推广，还可开发出其它简便、敏感，且特异性较好的早期诊断和评估胰腺炎方法。

以往研究表明，急性胰腺炎患者尿胰蛋白酶原激活肽（Urinary trypsinogen activation peptide， TAP）的变化较C反应蛋白（CRP）变化更早，在24 h内即出现显著改变[4]，可以作为超早期预测AP严重程度指标，本文总结51例患者临床资料，探讨AP发病不同阶段TAP及CRP、ESR、血清淀粉酶（S-Amy）等水平的变化，并与APACHEⅡ评分系统进行比较，探讨其对急性胰腺炎严重程度的早期评估和预后判断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008～2010我院首次发病入院的急性胰腺炎患者51例， AP诊断标准：依据2004年《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[5]进行诊断，排除标准：（1）消化性溃疡；（2）伴严重衰竭性疾病如肿瘤、结核疾病；（3）自身免疫系统疾病；（4）在院外已行液体治疗或转入病例无法早期进行检测者；（5）慢性胰腺炎。

51例患者男31例，女20例，年龄19～76岁，平均（47.5士26.4）岁，住院时间（2～35）d，平均（21.0士1.0）d， 根据Atlanta标准分型分为轻重2型：轻型（MAP） 28例，重型（SAP）23例。

致病原因：胆囊结石14例，胆总管结石6例，胆囊炎8例，胆囊结石术后2例，暴饮暴食5例，酒精性12例，高脂血症2例，药物性1例，原因不明1例。

1.2 观察指标

空腹采集静脉血2mL，离心后置于–20℃冰箱内保存；淀粉酶测定：使用Vitrs 250美国强生全自动生化分析仪测定；CRP：采用乳胶增强免疫比浊法，使用AEROSE美国强生全自动生化分析仪测定；血沉：采用魏氏法；TAP检测：TAP 在患者入院时、24h、48h、72h各取尿样2ml于抗凝管中，样本中EDTA浓度为10mmol/L终末浓度是进行保存，并使用竞争性酶联免疫吸附法对尿液中TAP进行检测（试剂盒由芬兰Biotrin 公司提供），严格按照说明书进行，急性胰腺炎以TAP>35 nmol/L为诊断标准，所有检测结果均有同一名具有5年以上工作经验的临床检验医师进行报告。

1.3 研究方法

比较51例患者入院时、24h、48h、72h时 CRP、ESR、淀粉酶和TAP值，计算TAP的灵敏度、特异度、准确率，且与APACHⅡ系统进行比较，APACHⅡ评分<9为轻型，评分≥9为重型，探讨轻、重症之间CRP、ESR、血淀粉酶、TAP值有无差异。

1.4 统计学分析

使用SPSS10.0软件进行分析，计数资料使用均数±标准差（x±s）表示，2组间率的比较采用x2检验，2组间均数的比较使用t检验，TAP数据以中位数表示对样本进行Wilconxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻型与重型急性胰腺炎CRP、ESR和S-Amy测定结果

两组AP患者在发病初期（24h） CRP升高不明显，MAP组和SAP组两组间无显著差异，48h、72h时CRP开始升高，轻重型之间有统计学意义（P<0.05），两组AP患者发病初期（24h）ESR升高不明显，MAP组和SAP组两组间无统计学意义，于48h、72h开始升高，轻型与重型间有显著差异（P<0.05），入院时、24h、48h、72h，MAP、SAP两组血淀粉酶检测结果无显著差异（P>0.05）见表1。

2.2 TAP测定结果

SAP患者尿TAP水平在入院时、24h、48h均高于MAP组（P<0.05），两组72h时差异无统计学意义（P>0.05）（见表2），TAP 测定结果法与 APACH Ⅱ系统法对急性胰腺炎轻、重型的评估，差异无统计学意义（P>0.05）（见表3），小于、大于临界值35 nmol/L时，尿TAP预测SAP的敏感性、特异性和准确性分别为86.9%、67.8%和76.5%和78.3%、75.0%、80.4%（见表4）。

2.3 TAP检查结果与腹水及多器官功能障（MODS）之间的关系

TAP的检测结果与AP有无并发症呈正相关，其中无腹水者38例，TAP为（22.6±4.8）nmol/L，腹水者13例，TAP为（67.5±6.2）nmol/L，未发生MODS者43例，TAP为（20.3±5.9）nmol/L，发生MODS者8例，TAP为（93.3±14.6）nmol/L，有无腹水及是否合并MODS，TAP的检测结果差异有统计学意义（P <0.05）。

3 讨论

急性胰腺炎诊断治疗中，严重度分级是一关键问题，直接影响着AP预后判断及治疗方案制定。按照广泛应用的Atlanta分级标准，“重症”病例包括多项局部或全身并发症，这些并发症与疾病死亡率增加有关。但是近期临床研究表明，这些并发症在提示预后方面的价值各异，有的并发症本身并不威胁生命，因此，由Atlanta标准定义的“重症”必须与“预后预测因子”区别开来，后者提示生存率降低。在发病后的第一周内，胰腺炎相关的器官衰竭可作为预测严重度及预后的因子。

SAP的预后有赖于早期诊断、早期治疗，出现症状后血淀粉酶测定，目前仍然是临床上用于诊断AP的指标之一，但由于淀粉酶半衰期短，易从血循环中清除，且胰腺实质广泛破坏后AP发作，使AP病情的严重程度与淀粉酶升高程度并不一致。48h进行评估的C-反应蛋白（CRP），虽然CRP不能用于估计预后，但其仍然可用于评估AP发病的严重程度，是诊断SAP的可靠指标。入院后48 h评估的Ranson和Imire评分，以及APACHE II等方法，均适合重症胰腺炎早期、快速、简单的判断。症状出现一周以后，增强CT和MRI能准确地对局部并发症的严重程度进行分级， CT严重度指数是进行AP严重度分级的可靠方法，而且CT能够显示局部炎症范围及局部并发症的复发情况，但CT检查价格昂贵，而目在我国目前卫生条件下仍无法普及，尤其在基层医院仍无法使用，且有研究表明，CT形态学指标并不能用于区分重型和轻型患者。

胰腺组织间质细胞可以分泌大量的胰蛋白酶原，其活化后将引起胰腺组织的自身消化，导致重症胰腺炎的发生，另外胰蛋白酶原活化后将引起机体炎症性细胞因子的大量激活，发生严重反应综合征，致使SAP患者出现MODS，所以胰蛋白酶原水平的升高可以作为急性胰腺炎发生发展的严重特异性指标[6]。人体胰腺细胞可以合成胰蛋白酶原-型和Ⅱ型两种不同类型的胰蛋白酶前体，其中Ⅰ型胰蛋白酶原含量较高，但两种胰蛋白酶原的分子量相近，而且其核酸组成也相似。人两种胰蛋白酶原在激活后均能释放TAP，一种胰蛋白酶原氨基端的短肽。发生急性胰腺炎时，体内产生的TAP很快即通过胰腺组织释放进入腹腔和血液系统，其中24h左右达到峰值，且因其分子量较小，较易被肾脏组织清除从尿液中排出，所以本研究通过探讨尿液TAP水平预测急性重症胰腺炎的严重程度。轻型组患者尿液中各时相均可检测出TAP机可能是因为胰腺腺泡细胞内胰蛋白酶原的激活因其胰腺细胞的水肿及轻度的坏死，但是通过CT检查较难发现，对于重型胰腺炎[7]，则可能是因为激活后的胰蛋白酶原进入门静脉血液循环，出现胰腺的出血和严重坏死，机体产生大量炎症因子发生全身炎症反应综合症导致MOSD。

TAP作为胰蛋白酶原激活后释放的一种小分子肽链，在检测急性胰腺炎时具有较高的特异性，在发病后的8h甚至4h内即可在患者的血浆和尿液中检测到，且其浓度高低与病情严重程度存在一定的相关性[8]，而且临床上对于尿TAP的检测方法较为简单，在对尿TAP进行检测时，发现其具有良好的热稳定性，且是一种代谢终产物，无内在的生化活性，针对与重症胰腺炎患者，随着胰腺重症的炎症加重，坏死组织越来越多，胰蛋白酶原的激活后TAP的释放随之增加[9]，所以尿TAP能有效预测AP发病后24h内的严重程度[7]，提高早期预测AP严重性、预测患者预后，更好地把握患者治疗方向，但是血液中TAP很快进入肾脏，所以尿液中的TAP含量相对于血液更加稳定。本研究示以35nmol/L为临界值[10]，TAP预测SAP的灵敏度和特异度分别86.9%和67.8%，对预测急性胰腺炎患者入院后，是否发生SAP有重要的临床参考价值[11]，即急性胰腺炎患者入院后，如果24 h内TAP>35nmol/L发生SAP的可能性较大，但72 h后特异性较低。

SAP患者尿24h内TAP水平显著高于MAP者，在合并腹水及MODS患者尤为明显，表明尿TAP水平与急性胰腺炎患者病情的严重程度有关[12]，在发病24h内对早期SAP具有一定预测价值，与APACHEⅡ评分系统效果相当。

参考文献

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