双侧骶1椎弓根螺钉结合髂骨螺钉固定治疗骶髂复合体损伤临床疗效观察

陈四木 高志朝 孟永骏 付悦渊 徐卫星

双侧骶1椎弓根螺钉结合髂骨螺钉固定治疗骶髂复合体损伤临床疗效观察

陈四木 高志朝 孟永骏 付悦渊 徐卫星

目的 探讨双侧骶1椎弓根螺钉结合髂骨螺钉固定技术在治疗骶髂复合体损伤中的临床疗效。 方法 对23例骶髂复合体损伤患者，采用后路切开复位、双侧骶1椎弓根螺钉与伤侧髂骨螺钉连接固定后环，外固定支架固定前环的方法治疗。 结果 23例患者均可在术后1～3d床上45°～60°半卧位坐起，能使下肢足跟不离床面作屈伸髋膝关节及45°左右侧卧，而骶髂部无明显不适；术后影像学检查显示骨折和/或脱位获得解剖或接近解剖复位。21例获得随访，随访时间10～19个月，均能正常行走，仅1例56岁患者劳累后出现腰骶部酸痛，余均无明显骶髂关节疼痛等后遗症，功能恢复良好，疗效满意。 结论 后环双侧骶1椎弓根螺钉结合伤侧髂骨螺钉固定、前环外固定支架固定治疗骶髂复合体损伤，具有疗效确切、并发症及后遗症少、护理方便等优点，临床应用安全可行。

骶髂复合体 椎弓根螺钉 髂骨螺钉 骨折固定术

骶髂复合体损伤包括骶髂关节骨折、脱位及骨折脱位三种情况，是一种不稳定的高能量骨盆环损伤，多见于车祸及高处坠落伤，常伴有其他脏器损伤。骶髂复合体损伤的治疗方法众多，笔者近年来采用双侧骶1椎弓根螺钉结合伤侧髂骨板间螺钉（髂骨螺钉）治疗骶髂复合体损伤患者23例，取得较好临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料及术前检查 2007-06—2012-02收治骶髂复合体损伤患者23例（余杭医院18例，省立同德医院5例），其中男16例，女7例；年龄18～56岁，平均43.5岁；车祸伤14例，高处坠落伤9例。均在抢救室完成建立静脉通道，予输液扩容抗休克治疗。均经临床体检发现骨盆骨折可能后在急诊床边拍摄骨盆正位、入口位、出口位X线片，行胸和/或腹部彩超检查，予留置导尿，完成术前各项检查；待伤情基本查明及病情稳定后行骨盆CT检查，部分患者行骨盆三维重建；有头部外伤者行颅脑CT检查，明确颅脑内情况。最后对骶髂关节复合体损伤按Tile分型，明确为B1型5例，B2型2例，C1-1型4例，C1-2型12例（合并骶骨Ⅰ区骨折5例）。合并膀胱破裂1例，尿道断裂3例，脾脏破裂7例（伴肝挫伤1例），头部外伤5例，髋关节脱位1例，股骨转子下骨折1例，髌骨骨折2例，双侧跟骨骨折2例，单侧跟骨骨折2例，无合并神经损伤。伤后至手术时间3～10d，平均6d。

1.2 手术方法 11例患者外科手术完成后在手术室内行骨牵引术（必要时加手法复位），其余患者在病房或重症监护室床边局麻下行骨牵引术，方向为前上方。根据影像学检查所见了解复位情况并据此调整牵引重量，复位良好后安排手术（1例股骨转子下骨折患者骨牵引术未达到满意复位）。手术操作过程以左侧骶髂复合体损伤为例加以说明：患者俯卧位，用甲紫溶液从髂前下棘至髂后上棘画一连线，作为髂骨螺钉进钉方向的参考。取双侧髂后上棘内侧2cm纵向切口，左侧约5～8cm，右侧约3cm，暴露至骶棘肌表面。暴露骶1上关节突基底部，常规植入双侧骶1椎弓根螺钉；将两侧骶棘肌从其深面掀起，悬空骶棘肌；左侧切口向外剥离，暴露左侧髂后上棘并清理出一深约1.5cm、宽约2.0cm的骨槽，在其内髂骨板间将椎弓根螺钉开道器向髂前下棘方向插入（以术前甲紫溶液画的线为参考），髂骨位X线透视检查开道器方向正确，深度超过坐骨大切迹最高点（第二狭窄处），根据其深度选择长度合适的髂骨螺钉，将髂骨螺钉植入开道器隧道中。探查骶髂关节后方，如果骶髂关节损伤移位明显，则清除关节间隙中软骨及影响复位的骨碎片。借助万向螺钉植入“T”形柄，用提拉、顶压等手法进行骶髂关节复位，然后以模棒确定从右侧椎弓根螺钉经左侧椎弓根螺钉到达髂骨螺钉的长度，取等长且一端含六角的抗旋转连接棒，折成与模棒相同（类似曲棍球杆）的形状，含六角的头端与髂骨螺钉连接。装连接杆后3个尾帽螺母暂时不锁紧，检查骶髂关节复位情况，满意者可在原位锁紧尾帽螺母固定；如仍有轻度向后上方移位，则借助旋转连接棒使远端向前下方挤压髂骨螺钉以达到满意复位。在内固定完成并经C臂X线机透视证实骶髂关节复位满意后，对骶髂关节损伤严重者行关节间植骨融合。骨盆后环复位固定完成后改仰卧位，行前环外固定支架固定。

2 结果

本组患者术中出血150～630ml，平均约183ml；手术时间95～160min，平均约126min。术后未发生切口感染、断钉（棒）及伤侧髂后上棘处褥疮等并发症，无神经、血管损伤。本组患者均可在术后1～3d床上45°～60°半卧位坐起，能下肢足跟不离床面作屈伸髋膝关节及45°左右侧卧，而骶髂部无明显不适。X线摄片示骨折和/或脱位获得解剖或接近解剖复位。出院后21例获得随访，随访时间10～19个月，平均13.6个月。于术后6个月作X线摄片骨折均已愈合；但在最初开展此类手术的3例患者中发现髂骨螺钉周围骨质轻度吸收。1例56岁患者劳累后出现腰骶部酸痛，休息后缓解，余均无明显骶髂关节疼痛等后遗症，下肢活动功能恢复良好，疗效满意。外固定支架均在3个月后拆除，螺钉于1年后拆除（目前拆除12例），取钉后原骨折处无再移位，也无明显腰骶部疼痛。1例C1-2型骨盆骨折患者术前及术后影像学检查结果见图1。

图1 1例C1-2型骨盆骨折患者术前及术后骨盆X线片（a：左侧耻骨上下支骨折，远端向上移位；b：骶髂关节CT检查显示髂骨向后移位伴髂后上棘内侧撕脱性骨折；c：左侧耻骨上下支复位良好；d：3个月后左侧耻骨上下支位置良好，骨折已愈合）

3 讨论

骶髂关节复合体由骨盆后侧骶髂关节及其周围的韧带组成，是躯干与下肢力量传递的枢纽，是骨盆后环最重要的结构，Tile[1]在实验中发现，对骨盆的稳定所起的作用中，骨盆前部结构占40%，而后部结构占60%，因此，临床上治疗骨盆环损伤时需要最大限度恢复后环结构的连续性和稳定性。以往这类损伤以保守治疗为主，骨折愈合后常留有骶髂部慢性疼痛，给患者带来痛苦。随着脊柱外科技术的进步和对腰骶髂部疾病的认识，新的脊柱-骨盆间固定治疗方法不断涌现。国内有些学者利用经皮或开放骶髂螺钉、骶骨棒、前路骶髂钢板、后路锁定钢板、外固定支架等技术治疗骨盆Tile B、C型骨折，取得较好的疗效[2-9]。吴昊等[10]采用外固定支架联合髂腰固定术治疗Tile C型骨折也取得较好的疗效。Sar等[11]首先描述了一种骶髂固定技术，即将骶1椎弓根螺钉与髂后上棘处的髂骨板间螺钉通过棒连接的技术治疗骶髂关节损伤。国内周雷杰等[12]将该项技术结合前环内固定应用于骶髂关节骨折脱位取得了满意的疗效。

采用后路骶髂钉-棒系统治疗骶髂复合体损伤有以下优点：（1）术前对骨折脱位的复位要求相对较低。术中置钉后可以在直视下借助器械进行复位，还可通过螺钉与连接杆之间的联系利用杠杆原理复位，省时、省力又可靠，避免了骶髂关节空心螺钉固定术前必须精确复位的要求[5]。（2）安全性高。脊柱外科医生大多已熟练掌握骶1椎弓根螺钉植入技术，而髂骨螺钉只要掌握植入的方向和深度，在髂骨板间植入很安全。（3）内固定符合生物力学原理。骶髂关节是一个微动关节，固定并融合骶髂关节对人体并无大碍；内固定在后方，将髂骨推压向前下方，也符合“逆损伤机制”治疗原则。（4）稳定性好。Galveston技术是将髂骨棒插入髂骨内外板之间的一种锚状固定方法，在临床上已用于多种疾病的治疗[13]。将该法的棒改成螺钉，提高了内固定器材的抗拔出能力，增加了其在髂骨内的稳定性，且植入也更方便、安全[2]。如果超过第二狭窄，其稳定性更好（本组最初3例出现髂骨螺钉周围骨质轻度吸收可能与椎弓根螺钉长度及直径都比髂骨螺钉短小有关）。（5）后遗症及并发症少。对于骶髂关节严重损伤的患者，后方手术可以暴露骶髂关节并给予植骨，植骨所需材料作髂后上棘开槽的同时已取得，无需另取，必要时还可作骶髂关节加压，有利于骶髂关节融合，避免了因骶髂关节不稳导致的慢性骶髂部疼痛；相对前路及腰髂固定方法创伤明显减小，内固定位置也较深，可避免对皮肤的顶压；患者术后早期即可坐起及翻身，避免了长期平卧带来的并发症，尤其是经过腹腔外科手术的患者，早期活动可预防肠粘连、肠梗阻的发生；腰椎未作固定，可避免腰椎失去活动功能。（6）由于骨盆环后方得到良好复位及可靠固定，前方无需再切开复位内固定，用外固定支架固定即可，减少了手术创伤及手术风险。（7）避免反复、长时间X线透视给医生及患者造成的损伤。

采用本手术方法时，植入物的选择、植入和安装应注意以下几点：（1）两种螺钉均选用万向钉，以利连接杆的安装；骶骨椎弓根螺钉采用双皮质固定，髂骨螺钉要深达第二狭窄即坐骨切迹上方以远，但不能达到髋臼，这样既可增强螺钉的牢固度，又能防止伤及髋关节。（2）髂骨钉侧的连接杆尾部要含六角形，这样在术中第二次复位时可用扳头旋转连接杆(左侧顺时针方向，右侧逆时针方向)，将髂骨顶向前下方，起到复位作用。（3）在髂后上棘开骨槽，深度1.5cm（与髂骨螺钉尾部同深），使髂骨钉尾能埋入其中，以免顶压皮肤，出现疼痛及皮肤坏死。

骶髂复合体损伤通常合并耻骨联合分离或耻骨上下支骨折，对于骨盆前环损伤是否需要处理，目前尚存在争议。从生物力学角度出发，骶髂复合体损伤复位固定结合前环钢板固定可以加强固定的稳定性[14]，但也有人认为单独固定骨盆后环即可达到治疗目的[15]。本组23例均行前环外固定支架固定，以增强骨盆环的稳定，所有患者术后均可在1～3d床上坐起及翻身，便于早期活动，有利于护理及减少并发症。

骶髂复合体损伤时如果存在脱位，我们常采用三步复位法：第一步是术前骨牵引，要使脱位最大限度复位，以减少术中复位的距离，缩短手术时间及术中复位难度；第二步是植入螺钉后通过万向螺钉植入“T”形柄提拉、顶压及撬拨等手法使骶髂关节复位；通过以上两步脱位多能达到基本复位，如仍有残留轻度后上方脱位可通过第三步复位即安装连接杆后通过旋转连接杆使之复位。术中骨折脱位复位情况可通过以下方法检验：（1）后侧可探测骶髂关节后方吻合情况，上方以手指探触腰5横突前外侧的骶髂关节上方平整情况；（2）C臂X线机术中透视。

在治疗骶髂复合体损伤时，我们对患者进行了筛选，排除部分骶骨Ⅱ区骨折和Ⅲ区骨折，髂骨第一狭窄前方的骨折由于锚状作用下降也不作为该术式的适应证。我们认为这几类骨折无法保证进针安全及固定的可靠性，遇到这类骨折改用其他固定方法。

总之，双侧骶1椎弓根与髂骨螺钉固定治疗骶髂复合体损伤，操作简单安全、复位可靠。但是，由于骨盆有其特殊的解剖、运动及生物力学特点，加之骨盆损伤机制极其复杂，应用双侧骶1椎弓根螺钉结合髂骨螺钉固定骨盆后环、外固定支架固定骨盆前环之后的生物力学变化尚待进一步研究，只有充分掌握其适应证并正确运用，才能获得满意的疗效。

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Bilateral S1 pedicle screws combined with iliac screws fixation in treatment of sacroiliac complex injury

Sacroiliac complex Pedicle screw Iliac screws Fracture fixation

2013-01-05）

（本文编辑：沈叔洪）

311100 杭州，杭州师范大学医学院附属余杭医院骨科（陈四木、高志朝、孟永骏、付悦渊）；浙江省立同德医院骨科（徐卫星）

徐卫星，E-mail:Xwxspine@163.com

【 Abstract】Objective To evaluate the clinical effect of bilateral S1 pedicle screws combined with iliac screws fixation in treatment of sacroiliac complex injury．Methods Twenty three patients with sacroiliac complex injury were included in the study．After posterior open reduction,the rear rings were fixed by the bilateral sacral pedicle screws and iliac screws,and the anterior rings were fixed by external fixator．Results All 23 patients were able to sit up in semi-recumbent position(ranged,45°to 60°) in 1～3 days after surgery and make the hip and knee flexed and extended on bed and be side lying in 45°．All patients obtained satisfactory clinical results and replacement of sacroiliac complex dislocation．Twenty one cases were followed up for 10～19 months;1 case presented lumbosacral pain was relieved by rest,others obtained satisfactory clinical results．Conclusion The bilateral S1 pedicle screws combined with iliac screws fixation is safe and effective in treatment of sacroiliac complex injury．