骶髂关节错缝症推拿手法复位治疗的研究进展

许扬坡，李丹

（1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350100）

0 引言

近年来，随着人们的生活工作压力的增大以及出行方式的改变，骶髂关节错缝症的发病率越来越高，有研究表明，骶髂关节损伤是引起下腰痛的原因之一，占15%～25%[1]，该病好发于长途司机、打字员等长时间久坐人群及重体力劳动者等，其发病人数占整个下腰痛发病人数的20%左右[2]，另外有研究表明，骶髂关节紊乱是腰椎间盘突出的一个危险因素[3]，严重影响患者的生活质量，也给社会带来了巨大的经济负担，因此该病在临床上也越来越受到重视。推拿具有操作简便、安全性好、无明显毒副作用等明显优势。近些年来，推拿在医疗和保健中的地位明显提髙，2019年10月国务院在《关于促进中医药传承创新发展的意见》中明确指出“要加强针灸、推拿等中医优势专科的建设”。传统医学源远流长，针对骶髂关节错缝症的病因病机，推拿学在传承过程中出现了种类繁多的整复手法，为此笔者通过中国知网查阅了近十年相关文献，现从发病机制、解剖特点及整复方法等方面进行综述，以探求更为有效的诊疗方案。

1 溯本求源

祖国医学并无“骶髂关节损伤”这一病名，清代医家吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载“骨节间微有错落不合缝者”，因此本病当属伤科“骨错缝”范畴，也称“胯骨错缝”。1983年版《推拿学》明确提出“椎骨错缝”一词[4]，但到目前为止学科界对骶髂关节损伤的命名尚无统一标准，又可称为“骶髂关节错位”“骶髂关节半脱位”“骶髂关节错缝”[5]。

1.1 中医病因病机

中医认为，本病常因长期弯腰工作，转侧过度等慢性损伤，逐渐伤及足少阳经筋所连接处，《灵枢·经脉》云：“筋为刚”“骨为干”“宗筋主束骨而利关节”，经筋能约束骨骼，调整关节运动，同时经筋也需依附于骨，二者相辅相成，共同维持人体的运动功能。在正常情况下，筋骨强健使骶髂关节维持着动静力平衡的状态，也就不容易发生错缝。长时间的劳损或急性暴力作用易引起骶髂关节产生位移，正如《素问宣明五气篇》曰：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”肝肾亏虚是引起该病的内因。《素问·痿论》曰“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”。《素问脉要精微论篇》指出：“腰者肾之府，转摇不能，肾将意矣。”这都提示了肝肾功能的重要性，肝主筋，肾主骨生髓，精血的产生皆赖于肝肾。肝肾亏虚，精血不足，而筋骨的强健需要精血的滋养，如此导致骶髂关节结构不稳定，从而出现错位。

1.2 西医学发病机制

骶髂关节从解剖结构上看属于滑车关节，从功能上属于微动关节，关节的活动度非常小[6]，由上3节骶骨的外侧关节面与髂骨的耳状关节面构成，结构稳定性好，具有一定的弹性。同时也是人体最大而又最稳固的承重关节，一般不容易发生错缝，但在暴力作用、长期劳损、年老体虚或是妇女孕产会导致骶髂关节面对合不良。骶髂关节损伤常见的病因有：①外力因素：往往因为突然的旋转力、牵拉力、侧向传导力等急性外力造成骶髂骨移位[7]；②妇女妊娠时因机体内雌激素和孕激素分泌变化影响骶髂关节周围韧带变得松弛，或因妇女生产时骶髂关节面被撑开，而后由于对合不良而形成错缝；③久病体虚、体质肥胖、或因长期久坐，均可使骶髂关节发生退行性改变，进而导致骶髂关节稳定性下降，久而久之出现骶髂关节错缝。

2 骨正筋柔

骶髂关节周围韧带具有强大的约束力，是固定和限制骶髂关节活动的重要因素。骶髂关节前方有骶髂前韧带，可以抵抗髂骨外旋及垂直剪式应力，骶髂前韧带是位于骶髂关节囊的囊状增厚，内侧起自骶骨骨盆面，外侧止于髂骨耳状面，具有加强骶髂关节囊前部和下部的作用。骶棘韧带一较薄呈三角形韧带，其作用是抵抗骶骨沿纵轴做旋转运动，起自骶骨和尾骨的外缘，止于坐骨棘。骶棘韧带常被认为尾骨退化的部分。后上方有肥厚而坚韧呈放射状的髂腰韧带，它起自第4、5腰椎横突，止于髂嵴，能够限制第5腰椎体的旋转和滑动。骶髂后韧带，位于骶髂骨间韧带的后方，分为深、浅两层，深层部分又称后短韧带，浅层部分又称后长韧带。骶髂间骨韧带是骶骨粗隆与髂骨粗隆之间的主要联结，能抵抗骶髂关节在垂直轴和前后轴的移动。骶髂关节前方有髂腰肌，背阔肌，后方有梨状肌、臀中肌、臀大肌、臀小肌，以骶髂关节作为支点，与周围韧带和筋膜将腰椎和骶髂关节连为一个整体，对骶髂关节有一定保护作用。

骶髂关节面呈齿轮样相互咬合与滑槽轨迹相结合的特殊平面[8]，可极大地增加摩擦阻力，关节面越粗糙，摩擦阻力越大，能有效地限制骶髂骨之间的位移，从而维持骶髂关节的稳定性。Sturesson等[9]对25例骶髂关节紊乱症患者进行了生理部位和生理部位极值的X线立体摄影测量研究，发现骶髂有恒定的运动规律，特别是在横轴周围旋转较小，平均位移0.7mm（0.1～ 1.6mm）。这一研究提示了骶髂关节属于微动关节，能够进行小范围的活动。Miller等[10]观察骶髂关节荷载-位移的研究也证实了这一点。

3 整复复位

正常情况下，骶髂骨间的相对运动可牵拉周围软组织，使其更紧密地连接在一起。但当骶髂关节出现损伤时，肌肉韧带松弛，骨与骨之间的对位关系被破坏，超过了自行复位的极限而引起骶髂关节错缝，因此治疗上应遵循筋骨并重的原则，用理筋整复之法以整复关节错位，从而达到治愈的目的。

推拿诊疗依据辨证论治的指导理念和辨经辨筋的临症思维对骶髂关节错缝症进行治疗，“经脉所过、主治所及”，治疗时应仔细探查病在何处，伤在何经，遵循循经取穴原则，选择合适的经络以及穴位进行治疗。对于骶髂关节错缝症所致的“筋出槽”，可通过按揉、点法、㨰法或弹拨法作用于病变部位所在的经络及经筋，既可以缓解筋肉紧张而止痛，又可以消除痉挛而使活动功能恢复。在疾病进展过程中，筋膜也在发生着改变。发病初期为感觉性筋节，患者自觉有酸、痛、麻、胀等异样感，医者指下可感受条索状、光滑、可拨动的手感，提示病位可能尚在发展变化中。后期为实质性筋结，检查者可触及到的条索和结节，可出现粗而可拨动的手感，再施加压力有硬而不能拨动手感，弹拨患者会产生酸麻胀痛感，病程日久、病位局限。对于“骨错缝”而言，整复类手法可针对骶髂关节错位使得错缝、位移之骨回归原位。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“或因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈。”

推拿手法整复骶髂关节错缝症一直是应用最多且较为理想的方法。早在清代《医宗金鉴》中就有记载“骨错者臀努斜行，宜手法推按胯骨复位将所翻之筋向前归之其患乃除”。近些年来，国家大力发展中医药事业，推拿学科呈现出空前繁荣和质的提升，目前已知的可用于治疗骶髂关节错位的手法操作种类繁多，各有千秋，现整理如下：

3.1 屈髋屈膝法（针对前错位型）和外展后伸扳法（针对后错位型）

是治疗骶髂关节错缝症最为常见的传统推拿手法。屈髋屈膝旋转扳法可概括为自体牵引、托膝按压骶髂关节、极度屈髋屈膝、屈髋屈膝扳法等四步[11]。通过极度的屈髋屈膝旋转可牵引、加大关节间隙，为骶骨和髂骨的复位创造条件，达到骨复位目的。党彦峰[12]采用该整复手法在临床上治疗骶髂关节半脱位，取得总有效率100%的效果。卢辉[13]采用本法配合中药熏蒸治疗骶髂关节半脱位，治疗组在关节复位后配合中药熏蒸治疗，评估其疗效，最后显示治疗组患者临床总有效率为92.9%；胡静国[14]通过该法治疗骶髂关节错位97例，也取得了满意的效果。

3.2 蛙式扳法

也是治疗骶髂关节的重要手法之一，它是外展后伸扳法的另一种表现形式。操作要领为患者俯卧，极度屈髋，医者托膝关节的手用力做外展，另一手在骶髂关节上用力下压，同步进行[15]。在范炳华[16]的研究中，“蛙式扳法”自体牵引、极度屈髋屈膝和极度外展的体位，从而改变骶髂关节动静力平衡，易于达到复位的目的。诸波[17]采用本法验证蛙式四步扳法的作用总有效率为98.3%；雷言坤[18]等评价观察运用蛙式扳法对于治疗骶髂关节源性下腰痛疗效的影响，最后得出结论近期疗效有效率93.33%，远期有效率90.00%；杨斌[19]等以蛙式四步扳法为主治疗骶髂关节错位，观察其临床疗效，总有效率95.6%。

3.3 改良斜扳法

是一种下肢拔伸牵引法，在传统腰椎斜扳法的基础上进行改良而成，该操作手法要求患者保持患侧下肢屈曲，健侧伸直的体位。针对前错位患者，医生一手按在坐骨结节，另一手在骶髂关节前侧，将身体扭转至最大限度后突然推冲用力；若为后错位患者，施术部位为一手按在髂后上棘，另一手按在骶髂关节后侧，操作方法同前错位。杨跃忠等[20]观察推拿加改良斜扳法治疗骶髂关节错缝症的疗效，治疗组采用推拿按摩加骶髂关节改良斜扳法治疗，结果显示总有效率为96.77%；浦维卿[21]运用改良腰椎斜扳法治疗骶髂关节紊乱症，最后得出结论该法的有效率为90.9%；高晖[22]等采用该法治疗36例骶髂关节紊乱症患者，治疗结果显示为总有效率达97.22%。

3.4 短杠杆微调手法

充分利用“跷跷板”原理，采用“高者按之，低者平之”的正骨原则，给予一定方向的扭转力可助错位的关节归位。张喜林[23]等研究发现通过脊柱微调手法辅以功能训练，可加强治疗骶髂关节紊乱的效果，平均治疗10次患者可以获得69.12%治愈率，疗效尚属满意。孙珂等[24]运用脊柱微调手法配合针刺治疗骶髂关节紊乱，结果显示近期总有效率达95%，治愈率63.33%。陈剑强[25]将80例符合诊断纳入标准的患者采用正骨微调手法治疗骶髂关节紊乱，评估腰痛等症状，结果提示正骨微调手法治对骶髂关节紊乱患者腰痛等症状均有改善作用。

3.5 下肢后伸定位按压法

是“林氏正骨手法”治疗骶髂关节紊乱的手法之一，特点在于初始以下沉力为主，然后瞬间发力；此外，还可将快速扳动或按压技术与缓慢扳动或按压技术相结合，恢复骶髂部的筋骨平衡状态[26]。宋峰[27]观察下肢后伸定位按压法治疗产后骶髂关节损伤的疗效，对照组采用针灸、传统推拿手法治疗，治疗组采用下肢后伸定位按压法治疗，结果治疗组患者在总有效率方面优于对照组（P<0.05）。陈礼彬等[28]采用该法也取得了较好的疗效。

4 讨论

以上这些手法能够快速有效地缓解患者腰骶部的不适，但到目前为止，手法治疗骶髂关节紊乱的文献少有大规模多中心随机对照临床试验，多为临床个案或病例观察报道，缺少循证医学证据，难以进行大范围大力度的推广。同时关节复位和取得疗效的中间也存在理论空白，对于手法治疗骶髂关节错位的机制，需要更多的研究，需要我们努力去填补。