Mammotome旋切术在乳腺疾病诊断及治疗中的研究进展

余红敏 陈积贤 薛迪新 任约翰 渠宁 林肖

●综 述

Mammotome旋切术在乳腺疾病诊断及治疗中的研究进展

余红敏 陈积贤 薛迪新 任约翰 渠宁 林肖

在乳腺疾病的诊断及治疗中，往往需要影像学检查和穿刺活检术相结合。近来问世的真空辅助活检系统，可以在超声、X线摄影及MRI引导下完成乳腺病变的活检和切除[1-3]，为乳腺疾病的诊断及治疗提供了新的方法。本文就常用的Mammotome真空辅助旋切系统在乳腺疾病诊断及治疗上的应用作一综述。

1 Mammotome真空辅助旋切系统简介及与其它真空

辅助活检系统的比较

1.1 Mammotome系统简介 常见的真空辅助活检系统有Mammotome、自动组织切割和收集（automatic tissue excision and collection，ATEC）、Vacora、Encor四种类型。Mammotome系统是其中最常用的一种，它由旋切刀和真空抽吸泵两大装置组成，是在超声或钼钯立体定位引导下，通过计算机控制的真空辅助装置高速旋切乳房病变的一种治疗性诊断设备。Mammotome旋切刀与空心粗针活检针相似，由套管针构成，再辅以真空抽吸，使每次切取的标本量较大，并具有特殊的传输装置，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动使切取标本不接触穿刺创道而运出体外。可进行病理组织学诊断，对较小的病灶更能完全切除，并可在术中吸出切除病变时引起的出血，目前广泛用于乳腺肿块（肿瘤）的微创活检和治疗。此操作简单方便，只需作局部麻醉即可，且操作时间短，切口非常小，只需戴上无菌手套及保证充足的消毒范围就足以保证无菌[4]。Mammotome系统配备有8G、11G和14G 3种不同型号的旋切刀[5-7],见图1。每种型号都有各自的运用范围，具体可根据肿瘤的大小、质地来选择。Burbank等[5]比较11G和14G旋切刀运用性能及并发症指出，切取标本量11G＞14G（90mg vs 40mg），但总体操作时间并未见明显差别（15.6min vs 15.4min），并发症发生率也无显著差别（1.4%vs 1.1%）。Schaefer等[2]研究表明8G比11G较更容易引起操作中出血（41.9%vs 8.4%），更易形成血肿（35.5%vs 16.7%）；31例以8G系统操作患者中5例(16.1%)产生小瘢痕，1例（3.2%）产生中等大小瘢痕；84例以11G系统操作的患者中11例（13.1%）产生小瘢痕，1例（1.2%）产生中等大小瘢痕。涂巍等[8]认为11G旋切刀适合于病灶直径≤1.5cm、质地较软、位于腺体浅层的乳腺病变；8G旋切刀则适用于病灶直径1.5～3.0cm者。与11G、14G比较，8G可以获得较大容量的组织[7]，提供了较多病变组织以利于病理诊断，并可将病变根治性切除。已成功运用于从囊性到质硬乳腺病变的完整切除，并且在良性及高危乳腺病变上有满意的美观效果，尤其在双侧、多量及不可触及病变的患者中更适用[5-7，9]。Hahn等[7]研究11G与8G刀头在良性乳腺疾病诊断中的应用，并发现超声引导下，8G刀头具有锋利的手术刀点，适用于较硬的乳腺组织，能将良性病变灶彻底切除。但使用成本略高，且有研究表明8G刀头在使用中更易导致术中出血及术后血肿形成[2]。比较不同型号旋切刀的优缺点，有利于指导临床操作的进行。

图1 不同型号刀头切取组织大小

1.2 与其它真空辅助活检系统的比较

1.2.1 ATEC系统 作为一种新型的乳腺活检穿刺技术，ATEC是MRI引导的真空辅助活检系统，较适用于乳房瘦小而干扁的女性患者。它具有一个可容纳活检样本的收集槽，同时有灌洗装置，可以用0.9%的氯化钠溶液灌洗活检腔，也具有较高的乳腺疾病活检价值。有研究指出Mammotome系统比ATEC系统运用中患者出血更少（8.4%vs 29.7%）且形成血肿（16.7%vs 43.2%）更少，在瘢痕形成方面两者并无显著差别[2]。肿块切除完整性方面，Mammotome高于ATEC。Mammotome8G/11G旋切刀完整切除率分别为85.7%（18/21）和88.9%（8/9），ATEC 9G/12G旋切刀为64.7%（11/17）和60%（9/15）[3]。由于MRI在多数基层医院开展较少，且花费较高，故不适合在基层医院普及推广。

1.2.2 Vacora系统 是与Mammotome相似的另一种超声引导下真空辅助活检系统，但Vacora只含有10G这一种型号的探针刀头。与Mammotome系统相比，更适用于贴近皮肤和胸壁的病灶较快速的活检。但病变极贴近胸壁时，仍无法将病灶完全切除；当病变组织非常致密时不能吸取组织[10]。两者比较，Mammotome比Vacora更易发生急性（22.5%vs 9.3%）和慢性（32.3%vs 19.8%）并发症，然而Vacora系统更易导致患者疼痛的发生，且年龄越轻越易出现疼痛，近50%明显疼痛的患者都＜30岁[11]。研究比较两者在功效和敏感性上无显著差异，但是每次操作Mammotome较Vacora花费更多[12]。两者在临床上运用均较多，有待更深入的比较探讨。

1.2.3 Encor系统 与Mammotome极其相似，其优缺点与Mammotome旋切系统相似，Wang等[13]研究比较3种真空辅助活检系统在良性乳腺肿块中的运用指出：Encor系统操作持续时间更短，但更易产生血肿；切除完整性方面，对于＜1.5cm的肿块3者切除率无明显差别，而对于≥1.5cm的肿块Encor与Mammotome两者间无明显差别，但显著高于Vacora。

以上几种真空辅助活检系统都已成功的运用于乳腺良性肿瘤的切除活检中，可依据医院实际情况及它们各自的优缺点进行选择。

2 Mammotome旋切系统与传统活检技术的比较

传统乳腺病变的活检术主要包括开放手术及细针穿刺活检。开放手术活检：是一种较常用的活检技术，具有标本采集量大，诊断准确性高等优点，但创伤大，较易形成瘢痕，影响美观。细针抽吸活检（fine needle aspiration cytodiagnosis，FNAC）：采用一次性无菌注射器，利用癌细胞粘着力低、易脱落和易被吸出等特点，从乳腺肿块内抽吸出微量的细胞。费用相对低廉、操作简单，且很少会造成转移、局部扩散及针道癌种植[14]。但FNAC只能获取细胞学信息，无法了解病变组织学特征，对病变的诊断存在一定的局限性[15]。而且对肿块的质量要求较高，假阴性和假阳性经常出现，需要有经验的穿刺医生来完成[16]。一般情况下细针穿刺未得到确切的病理诊断时，可采用真空辅助活检系统[17]。相比真空辅助活检系统，FNAC花费少，故在经济情况较差的患者中运用较多。

Mammotome作为最常用的一种微创真空辅助活检系统，方法简便、安全，可微创获得较大组织样本，能够提供可靠的病理组织学诊断，准确率与开放性手术活检相似，并可使多发性良性乳腺病变患者免去开放性手术活检的痛苦[18]。其含有两个管腔，一个管腔中含有旋转中空的旋切刀将切下的组织吸入活检窗口，在切除的同时进行抽吸，保证了样本的质量，同一个区域中大量的病变组织可被切除。与开放手术活检率相同，但更加微创，不影响美观。George等[19]指出：超声下表现为低回声的病变很难区分是导管内癌还是纤维腺瘤，细针穿刺有时不能找到足够的细胞，故需要获取更多的组织来获得病理学诊断，有研究表明Mammotome有用于病理组织活检的价值[17]。Mammotome旋切术是乳腺疾病取得明确病理诊断的首要选择[20]。有学者使用Mammotome系统活检并进行病理及免疫组化诊断，证实乳腺假血管瘤样增生的组织结构为裂缝样的假血管瘤性间质增生并伴有梭形细胞[21]。Kumaroswamy等[22]在评估Mammotome与FNAC对乳腺癌微小钙化灶检出率的大样本研究中发现：FNAC结果不满意或可疑者，更适合使用Mammotome活检。但由于部分患者存在扁平上皮和非典型小管内增生，对于传统穿刺结果为不典型病变者手术切除活检仍是其主要的诊断方式[22-23]。Mammotome具有安全、耐受性好、低侵入性特点，不需住院治疗，无需缝合，术后遗留瘢痕小，而且不会使乳房变形，患者可以很快恢复正常工作。与其他活检术相比它仍然是病理诊断的最佳选择，Mammotome可用于无体征肿瘤的活检、中晚期肿瘤辅助治疗前活检、乳腺癌术前的病理诊断代替术中冰冻活检、乳腺肿块切除等。大多数研究表明它可以完全取代低效的FNAC和高侵入性的开放性活检，作为诊断结节性乳腺疾病的方法[24]。在超声引导下 的Mammotome微创旋切术在手术时间、出血量、切口愈合时间及术后外观上均优于传统开放手术[25]。

3 Mammotome系统在乳腺疾病中的运用

3.1 在良性乳腺疾病中的运用 Mammotome乳腺微创系统现已经广泛用于乳腺疾病的诊断及治疗，目前临床上主要用于较小的乳腺良性肿瘤（乳腺纤维腺瘤）的活检切除。潘瑞喆等[26]研究指出超声引导下Mammotome活检系统切除乳腺纤维瘤具有定位准确、创伤小、操作简单、安全、疗效好的特点，值得推广。但对肿块的大小有一定要求，临床应用中发现切除较大的病变较易引起术中较大量出血而致手术终止，以及术后病灶处血肿形

成对预后有一定影响。一般认为Mammotome旋切术不适用于多发乳腺纤维腺瘤，因为较难控制其出血及血肿的形成，所以多采取开放手术切除。Stephen等[27]利用超声引导下8号真空辅助乳房活检技术彻底根除16例乳腺病变患者的双侧纤维腺瘤，这为Mammotome旋切术在乳腺纤维腺瘤中的运用开辟了新的道路。如今该微创技术更用于男性乳腺发育症的切除中，有学者应用Mammotome微创旋切术治疗了18例直径＜5cm，保守治疗无效的男性乳腺发育症，血肿发生及出血并发症均小于传统手术，结果显示美容效果好，组织损伤小，术后并发症少[28-29]。He等[30]的研究中也指出用Mammotome旋切术治疗男性乳腺发育症是一种可实施性的手术方式，是一种新颖、微创、最小限度控制发病率的技术[31]。临床上男性乳房发育症腺体一般较大，且质地同正常的乳腺组织，边界不如纤维腺瘤清楚，运用微创术切除可能不彻底，较难控制复发，值得更深入的研究。Mammotome旋切术在乳腺囊实性肿瘤的切除上也有积极的作用，可以提供完整的病理诊断并能完整的切除病变，无并发血肿形成及乳头溢液出现[8]。但是尚无确切研究证明此项技术在囊性病变中是否实用，特别是囊壁是否能完整的切除。乳腺囊性病变，特别是乳腺囊肿应用Mammotome旋切术容易形成囊壁的残留引起复发。对大多数的患者而言，Mammotome真空辅助切除术是替代手术的一种满意方法，但是考虑到相对高的复发率，需要特别注意病变的完整切除[32]。随着真空辅助活检的运用，良性乳腺病变的检出率越来越高[33]。总之，超声引导下Mammotome微创系统诊治乳腺良性病变，具有超声实时监控、定位准确、创伤小、美容效果好、并发症少及安全可靠等优点，是一种值得推广的手术方法。

3.2 在恶性疾病中的运用 乳腺癌是发达国家女性恶性肿瘤中最常见的一种类型，常规使用X线钼靶摄像观察。活检技术更可用于X线检测出的不可触及病变，以明确诊断。目前Mammotome旋切术也运用于乳腺癌的术前诊断中，与传统的FNAC相比，Mammotome微创旋切系统抽取的标本量多，且完整连续，方便病理科医师进行组织学报告，并易行免疫组化检查，可提高诊断的敏感性和特异性，与常规手术所获标本相比无较大差异。Mammotome微创切除标本还可以进行ER、PR、Ki-67、cerbB-2等免疫病理检查，可用于局部晚期和保乳术前需新辅助化疗和内分泌治疗的患者，有利于选择合适的辅助治疗方案，同时还可避免因化疗引起术后免疫组化指标改变，导致的治疗方案偏差，有利于制定更合理的术后辅助治疗方案。特别对于不可触及、影像学表现不明显的恶性肿瘤可以得到较明确的生物学指标[34]。Chen等[35]研究指出：在评估乳腺癌患者ER、PR和HER2状态时，Mammotome穿刺活检技术比FNAC有较高的诊断准确率。Mammotome旋切术最大的不足就是较难控制出血，再加上只能部分切除，可能增加恶性肿瘤转移率。目前认为Mammotome活检与FNAC及常规手术活检类似，可增加癌细胞进入血液循环的概率，但尚无增加血行转移的相关报告[36]。对于乳腺癌的治疗，如今运用最多的还是开放手术。杨扬等[37]研究总结指出因为恶性肿瘤的浸润性生长特性，以及易通过血液转移，故对于恶性病灶来说Mammotome的处理具有一定危险性。对于Mammotome活检发现的恶性病灶应尽快行乳腺癌改良根治术，术中应保证原发病灶及针道均完整切除。影像学及临床表现不明显的患者，可行Mammotome微创手术将病灶完全切除，依据病理结果指导下一步治疗。对于影像学表现有微钙化的患者，通过Mammotome微创手术活检可进一步证实，在直径＜1cm的肿块中特别有用[38]。对于影像学表现有恶性肿瘤可能的患者，为了避免血行转移一般不常规行Mammotome活检术。王先明等[39]发现Mammotome活检时可以完整切除直径0.8cm大小的原发病灶,后续的保乳手术切缘阴性率高达92%，而且穿刺针道均未发现癌细胞残留。但Mammotome活检后创面切缘阴性的病理证实方法,以及穿刺针道是否存在癌细胞种植转移等问题还存在争议[23]。在乳腺癌治疗上，尽管Mammotome可以完全切除病灶，但尚不能取代常规手术。总之，当怀疑为恶性肿瘤时不建议选择Mammotome检查。对于Mammotome微创术在乳腺癌中的应用，以及对于后期复发与转移的影响，迄今为止仍然缺乏确切的研究证据。

4 Mammotome微创术中手术入路的选择、并发症的发生及预防

为了达到美观的效果，一般选择隐蔽的区域如乳晕或接近腋窝的位置进针，且创口很小，有明显的美观效果，倍受女性患者青睐[4，40]。也有学者指出东方女性腺体较薄，采用外侧入路可以减少术中不良反应的发生，而且会更加美观[41]。临床上手术入路的选择大多根据肿块的位置及深度来确定，以达到最佳的手术效果及美容效果为目标。大部分患者都能耐受Mammotome微创术，出血、感染、疼痛等并发症出现率也非常低，偶尔会出现皮肤压痕、瘀斑、活检处血肿、胸肌损伤。这些并发症发生多与对肿块定位经验不足有关。因此对于较表浅的肿块，可在肿块与皮肤之间注射较多量的利多卡因。为防止气胸，旋切刀与胸壁的夹角应＜30°。对于较大肿块，旋切刀的凹槽尽量对准肿块的短径，做扇形旋切时每次移动的幅度不能太大，避免肿瘤组织遗留[40]。术中、术后出血是Mammotome手术的主要并发症，经验不足、术前准备不充分、术后压迫不到位、双侧多个病灶一次性切除是出血的主要原因。重视围手术期准备，与超声医师熟练配合，术后充分压迫及患侧制动，多发病灶分次手术以及止血药物的应用，分次抽吸出血等途径可有效防治出血。严格掌握手术指征及熟练的操作技术可大大减少并发症的发生。

综上所述，Mammotome旋切术是乳腺诊疗技术上的一大创新，大大提高了乳腺疾病的诊断与治疗效率，同时减轻了开放性手术后患者乳房变形和瘢痕形成所带来的痛苦。随着Mammotome旋切术在临床上的广泛应用，其优缺点有待更深入的评估。

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2012-08-17）

（本文编辑：胥昀）

325200 瑞安，温州医学院附属第三临床学院肿瘤外科

陈积贤，E-mail:cjx1957@sohu.com