经桡动脉与经股动脉途径冠状动脉旋磨治疗不稳定型心绞痛的疗效对比研究

刘新林，刘军翔，梁国庆，李玉明

经皮冠状动脉旋磨(CRA)是目前处理冠状动脉钙化(CAC)病变的重要措施[1-2]。由于行CRA时需要较大腔径的导引导管，股动脉通常是优选路径，但因经桡动脉途径患者能够较早下床活动并且穿刺部位的出血并发症较少[3]，也有许多术者倾向于经桡动脉途径[4-5]。本研究通过对我院收治的67例CAC行CRA治疗的不稳定型心绞痛患者的介入路径及治疗效果进行回顾性分析，初步对比分析经桡动脉与经股动脉途径CRA治疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年1月—2012年2月我院行CRA治疗的67例不稳定型心绞痛患者的临床资料，均行冠状动脉造影(CAG)、CRA及介入治疗，其中40例患者经股动脉途径，27例经桡动脉途径。

不稳定型心绞痛诊断符合美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)诊断标准[6]；高血压诊断标准为收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，或目前正服用降压药物治疗。糖尿病诊断标准为既往皮下注射胰岛素或口服降糖药治疗，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或随机血糖>11.1 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 CAG检查 采用SIMENS AXIOM ARTISDFC数字减影机，经桡动脉或股动脉途径按标准Judkins法行CAG检查。冠状动脉病变钙化可在透视时看到沿血管走行的高密度条状影，在注射造影剂之前或造影剂从冠状动脉完全排除之后，动态地观察有无透亮度低的阴影存在，如果有阴影并且这种阴影与血管走行一致，则该部位正是冠状动脉粥样硬化斑块所在处。狭窄段与参考血管直径(参考血管直径等于病变近段和远段正常血管直径的平均值)进行比较，直径减少≥70%为冠状动脉介入治疗标准。

1.2.2 CRA治疗 CAG结束后行CRA及介入治疗。两组患者均于术前口服阿司匹林150 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，术中动脉内给予肝素100 U/kg，维持激活全血凝固时间≥300 s。选用7F或8F导引导管，应用0.009-in旋磨导引钢丝，对该导丝通过病变困难者使用over-the-wire球囊及普通PTCA导丝先行通过，再交换为旋磨导引钢丝。旋磨装置(美国Boston Scientific Scimed公司)选用1.25～2.00 mm旋磨头，术前使用0.9%氯化钠溶液对旋磨传送系统排气，术中高压注射0.9%氯化钠溶液以润滑和冷却旋磨系统，并间断向冠状动脉内注射硝酸甘油以防冠状动脉痉挛。术中旋磨转速为140 000～190 000 r/min，严密监测防止转速突然下降。手术时间每延长1 h追加肝素3 000 U，并应用常规PTCA球囊扩张和植入支架治疗。手术成功定义为：术后残余狭窄<30%且无主要并发症。

1.2.3 主要心脏不良事件(MACE) 定义为死亡、Q波心肌梗死、行急诊血管移植术。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者的性别、年龄、脑梗死病史、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、左室射血分数、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、肌酐、C反应蛋白、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白水平间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组CAG及CRA介入治疗资料比较 两组患者病变血管支数、旋磨血管、平均使用旋磨头个数、最大旋磨头直径、平均支架长度、最大支架直径、平均预扩球囊数及平均后扩球囊数、临时起搏率、穿刺部位出血并发症、平均手术时间、平均射线曝光量及院内MACE比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。桡动脉组导引导管直径、主动脉内球囊反搏使用率小于股动脉组，平均支架个数多于股动脉组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组患者一般临床资料Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

注：*为χ2值

表2 两组患者CAG及CRA介入治疗资料比较Table 2 Comparison of CAG and CRA data between two groups

注：*为χ2值；MACE=主要心脏不良事件

3 讨论

本研究显示，虽然股动脉组平均导引导管直径大于桡动脉组，但两组患者病变血管支数、旋磨血管、平均使用旋磨头个数、穿刺部位出血并发症及院内MACE事件发生率间无明显差异，这提示经桡动脉途径对冠状动脉严重钙化病变行旋磨治疗是安全可行的。而平均使用支架个数桡动脉组明显多于股动脉组，提示桡动脉组行介入治疗的罪犯血管内径差异更大或病变更复杂，需要置入更多支架，因此球囊等耗材相应增加。本研究显示穿刺部位出血并发症桡动脉组与股动脉组间无明显差异，既往有研究支持桡动脉途径较股动脉途径出血并发症发生率明显降低[4-5]，笔者分析随着替罗非斑等Ⅱb/Ⅲa类受体拮抗剂的应用越来越多，经股动脉途径行CRA治疗的患者穿刺部位出血发生率亦会增加[7]。因此，无论从罪犯血管病变严重程度、完成手术操作复杂程度及手术安全性比较，桡动脉途径较股动脉途径无明显劣势。

本研究结果还显示主动脉内球囊反搏使用率股动脉组较桡动脉组明显增高，但两组临时起搏使用率、院内MACE发生率间无明显差异。笔者认为部分冠状动脉严重钙化、多支血管病变患者在初次造影结束后再次行CRA治疗时，术者基于手术操作便捷性、安全性及术中置入心脏辅助装置等方面考虑会优先选择股动脉途径，相应的这部分患者临时起搏、主动脉内球囊反搏使用率及院内MACE发生率会增加。

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6 Braunwald E,Antman EM,Beasley JW,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction——summary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients with Unstable Angina)[J].J Am Coll Cardiol，2002，40(7):1366-1374.

7 Choussat R,Black A,Bossi I,et al.Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet Ⅱb/Ⅲa receptor blockade.Comparison of transradial vs. transfemoral arterial access[J].Eur Heart J，2000，21(8):662-667.