植入型心律转复除颤器植入术后电风暴发生及其治疗进展

茅 魁，蔡 鑫

随着心脏植入型心律转复除颤器(ICD)技术的改进及程控参数的多元化,其操作更为简单,应用越来越普及。但是ICD作为恶性心律失常的一线治疗策略，犹如一把双刃剑，一方面能明显降低心源性猝死的发生率，另一方面又存在着局限性，如术后再次出现恶性心律失常，引起频繁放电，使ICD寿命缩短，同时还能引起患者的恐惧等心理疾病。因此ICD术后合理辅助抗心律失常的治疗非常重要，本文就ICD术后电风暴的发生机制和治疗进展进行综述。

1 ICD术后电风暴的定义和发生机制

1.1 定义 目前ICD术后电风暴的定义为术后24 h内出现≥3次的互不关联的室性心动过速和(或)心室纤颤而需要行 ICD介入治疗的临床症候群。近期有学者提出ICD术后电风暴应包括ICD监测到的>30 s但未接受抗心动过速起搏(ATP)治疗的室性心律失常[1]，该定义强调每次室性心律失常的不连续性[2]；更有学者严格地认为2次室性心律失常发作间隔时间至少在5 min以上[3]。术后ICD频繁地放电，其实也是一种“室性心动过速风暴”[4]。

1.2 发生机制 部分学者认为ICD术后电风暴常表现为成簇心律失常，其机制可能与ICD放电后的心肌损伤、放电的致痛性和交感神经激活有关，ICD术后反复发作的电风暴究竟是基础心脏疾病(心力衰竭、心肌缺血)等导致，还是因ICD术后导致的心律失常造成，目前尚无明确的鉴别标准。有学者认为，ICD反复放电产生的不利影响，至少部分参与了电风暴的发生。ICD术后电风暴多发生于二级预防的患者，既往有猝死史是严重室性心律失常的常见原因。心肌梗死、急性心肌缺血、心力衰竭等均为室性心律失常的高危因素，左室射血分数下降导致的恶性心律失常是ICD术后电风暴的危险因素。因此ICD术后电风暴的发生主要发生于有心脏疾病高危险因素的患者。

2 ICD术后电风暴的发生率和时间窗

目前关于ICD术后电风暴的发生率、发生时间窗以及预后等数据绝大多数来源于ICD二级预防的统计结果，因电风暴定义的不统一、ICD 植入适应证的多元化、药物治疗的多样性以及随访时间的不一致等导致ICD植入后电风暴发生率差别非常大。总的来说，在ICD二级预防中，电风暴的发生率为10%～60%。按照普遍接受的ICD 植入后电风暴的定义，在MADIT Ⅱ试验的二级预防亚组研究中，随访1～3年的电风暴发生率为10%～28%。植入后第1次电风暴发生的时间也因人群心肌基质药物治疗以及植入的适应证等不同而有很大差别。Credner等[5]对ICD二级预防的患者观察发现，交感风暴发生率约为10%，第1次交感风暴发生的时间窗在 ICD植入后 (4.4±4.5)个月；而在AVID试验中，交感风暴的发生率约为20%，第1次交感风暴发生的时间窗在术后(9.2±11.5)个月[6]。 Israel等[7]2007年的调查研究表明，植入ICD的患者3年内电风暴的发生率约为25%，其中焦虑、心力衰竭、心肌缺血、电解质紊乱、药物因素是电风暴的主要促发因素。由于ICD植入数量日益增多，术后心律失常发生率也日益增加，所以越来越受到重视。

3 ICD术后电风暴的治疗和预防

ICD固然能够有效防止心脏猝死，但并不能防止有症状的室性心律失常及室上性心动过速的发作，以及由此给患者带来的不适，甚至是无尽的痛苦(如有 ICD 频繁放电)。因此，同时联用抗心律失常药物减少心律失常的发作以及放电是非常必要的。射频消融、优化ICD参数等方法也有一定的疗效，同时积极去除病因和诱因，如血运重建改善心肌缺血、治疗原发病、纠正心力衰竭和电解质紊乱,对于精神异常紧张、恐惧、焦虑的患者进行镇静和心理治疗，以减少应激和心肌氧耗。

现有研究证实，交感神经激活和过度兴奋与电风暴的发生密切相关[8]。2006年《室性心律失常的诊疗和心脏性猝死预防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，静脉注射β-受体阻滞剂是治疗心室电风暴的惟一有效方法[4]。

在交感神经高度兴奋或发生交感风暴时，轻度交感刺激即可诱发反复室性心动过速、心室纤颤的发作，使抗心律失常药物完全失效，需连续进行数十次电转复。对快速室性心律失常反复进行体外电复律可引起严重脑缺血，进一步导致中枢性交感神经兴奋，使交感神经的激活呈恶性循环。β-受体阻滞剂抗心室纤颤作用的关键环节是阻断了中枢受体，产生中枢保护作用而能降低交感神经的张力，降低血浆中去甲肾上腺素水平，增加心脏迷走神经的兴奋性。因此,合理使用β-受体阻滞剂抑制交感神经兴奋对控制电风暴的发作至关重要。

伴随着ICD技术的革新，近些年来其植入的数量迅速增加，术后的电风暴不仅加速了电池消耗，影响了患者生活质量，甚至有潜在的致心律失常的风险[9]。β-受体阻滞剂是目前惟一被证实能在ICD术后减少心脏性猝死(SCD)和总病死率的抗心律失常药物[10]。LaPointe等[11]报道了804例置入ICD的患者术后β-受体阻滞剂的使用情况，有67.7%的患者术后规律服用β-受体阻滞剂，在SCD一级预防中的服药率为59.7%，二级预防中的服药率为69.5%。由于大多数具有ICD置入指征的患者同时也有现行指南或专家共识推荐的β-受体阻滞剂的应用指征，LaPointe等认为，β-受体阻滞剂在该中心置入ICD术后患者中的使用率远低于预期，其研究显示，β-受体阻滞剂服药率为78.2%，其中SCD一级预防中的服药率为90.5%(19/21)，二级预防中的服药率为75.5%(74/98)，可能原因是本组中绝大多数(87.4%)为近5年的ICD置入患者，受2004年以后β-受体阻滞剂、慢性心力衰竭和冠心病相关指南更新的影响，β-受体阻滞剂的使用更加积极和规范。

William等[12]研究发现，置入ICD患者术后服用较高剂量的β-受体阻滞剂(美托洛尔≥1.06 mg·kg-1·d-1)，可以明显减少术后心律失常的发生和ICD干预次数。同时在CRT工作模式下,美托洛尔的负性肌力和负性传导均不必考虑，增加美托洛尔的剂量只需要关注患者血压和症状耐受性即可，但对于单腔ICD的使用安全性需进一步观察。

使用抗心律失常药也会对 ICD 某些功能产生影响：(1)据研究，Ⅰa 和Ⅰc类药物均可明显增加心房和心室的最低除颤阈值(DFT)，影响除颤效果，且其本身具有致心律失常作用[13]，会增加心律失常事件发生率和电击次数，因此目前临床上基本不用它来作为ICD术后的预防用药，但可以用于电风暴的治疗。曾有个例或小样本研究发现，在β-受体阻滞剂控制不佳时，心律平能有效控制室性心动过速/心室纤颤(VT/VF)的发作[14]。(2)目前最常使用的药物是β-受体阻滞剂、索他洛尔和胺碘酮。索他洛尔和胺碘酮也是目前应用较广泛的抗心律失常药物，可减少VT/VF的发生率，减少ICD的电击，与β-受体阻滞剂联合应用效果最佳，但索他洛尔和胺碘酮对于远期生存率影响的证据较少。 ICD植入患者抗心律失常药物治疗流程见图1。

综上所述，ICD术后患者合理使用抗心律失常药物有助于减少电风暴的发生，减少ICD的放电。两者相辅相成，互相促进，能明显提高治疗效果。

注：VT/VF=室性心动过速/心室纤颤
图1 ICD植入患者抗心律失常药物治疗流程
Figure1 Drug treatment process of patients with ICD

4 射频消融治疗

射频消融治疗ICD术后电风暴的技术日渐成熟，随着三维标测系统的广泛应用和导管射频消融技术的不断提高，射频消融治疗已经用于电风暴的急性和择期治疗，尤其是药物不能控制者更适合采用射频消融治疗。Arya等[15]2010年报道了30例连续缺血性心脏病ICD患者〔男26例，(70.1±8.7)岁〕，左室射血分数为(30±9)%，因单形性室性心动过速发生电风暴，应用磁导航导管消融后，24例(80%)患者获得成功，无急性并发症发生，平均随访时间7.8个月，21例(70%)无室性心动过速和ICD治疗相关并发症发生。Deneke等[16]2011年报道了32例植入ICD发生电风暴患者，消融前7 d内平均ICD治疗次数为(16±11)次，29例(91%)为单形性室性心动过速，3例为室性纤颤，其中27例于电风暴发作24 h内进行导管射频消融，5例8 h内行急诊消融。30例行消融后获得成功，平均随访15个月，10例再发持续性心律失常，包括2例再发电风暴，3例在随访期间死亡。 目前尚无数据表明ICD术后电风暴与短期死亡率相关，但是对于长期预后多数研究表明在电风暴存活患者心源性猝死率较高[16]。而且电风暴已经被认为是预测心源性死亡的重要因子，电风暴直接影响患者预后，因此可以推断：导管消融通过预防电风暴发作而对预防心源性猝死是有益的。

5 ICD模式的选择和参数的调整

ICD模式的选择和参数的调整也是预防电风暴不可忽视的一环，最近RELEVANT的研究采用简化程控模式为将室性心动过速识别时间(nit)延长到30/40个心搏，结果明显减少了ICD的电击干预治疗和心力衰竭住院的次数，因为许多室性心动过速在30个心搏内可能自行终止。其他体外模式氧合器的治疗，通过稳定血流动力学，可能对终止电风暴的发作有一定的辅助作用，而心脏移植可能是防止电风暴的最终杀手锏。

6 ICD术后心理障碍

ICD能终止患者致命性室性心动过速和心室纤颤，但植入术后由于患者对该疾病危险性认识的增加，害怕死亡的再次降临，放电除颤时的严重不适感，担心随时发作，再加上经济负担较重等原因，使ICD术患者伴有不可避免的精神压力，Heller等[17]研究表明，有高达50%的ICD术后患者由于上述原因出现明显的紧张、抑郁、焦虑等情绪，有40%～63%的患者受这种消极情绪的影响时间可持续1年以上；这种负性情绪严重时会导致心理障碍，不仅造成患者出现各种躯体不适症状，而且会增加患者原有的恶性心律失常发生率，影响患者的预后及生活质量。所以必须要对接受ICD植入术的患者进行早期焦虑和抑郁的评价，其心理问题需要接受特别的关注和处理。

关于患者 ICD术后心理状态的调整，除了进行原发病治疗、ICD程控参数调整、加强内科综合治疗，还应该进行心理干预。心理干预是改善ICD患者心理状态的主要方法之一。Kohn等[18]对ICD植入患者进行了一项前瞻性研究，旨在对比接受认知行为治疗及未接受心理治疗患者植入ICD后心理状态的异同，在术前、放电后、术后4周内每周1次及术后第1、3、55个月进行针对患者可能产生的不安、疑问、对放电的恐惧、重新工作和参加社会活动的能力担心等问题的心理教育，研究结果表明接受治疗组可明显改善患者因放电引起的精神抑郁、焦虑、自我调整能力及性功能障碍。所以术后对患者进行心理状态的干预和治疗能显著提高患者的生活质量和治疗效果。

7 结语

关于ICD术后电风暴的发生对长期预后的影响，多数研究表明在电风暴存活的患者中心源性死亡率高；而且电风暴已经被认为是与射血分数等其他预测因子一样的预测心源性死亡的一个重要预测因子[19]。这表明电风暴直接影响着患者的预后。ICD植入可以防止心脏猝死，减少死亡率，是心律失常治疗领域的一大突破，但是抗心律失常药物在植入术后的合理选择和应用仍然是有益甚至是必须的[20]，可以延长ICD寿命，减少放电次数，同时植入ICD的患者进行定期随访和ICD程控，对及时发现各种并发症，不断优化参数保证ICD的正常工作极为重要。

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