社区综合管理对原发性骨质疏松症患者认知和行为的影响研究

陆霞芳，夏长春，王芷芊，邓 伟

近十年来骨质疏松症已成为严重危害老年人生活质量的一个热点公共卫生问题，由于大多数患者对该病了解不够，缺乏长期治疗、自我保健和自我管理的知识，不能坚持药物治疗，常难以达到满意的控制效果，易导致病情加重及并发症发生，严重者需进行手术治疗。本研究通过对原发性骨质疏松症患者进行社区综合管理，探讨其对患者认知和行为的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2009年9月，选择上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心门诊确诊的年龄>55岁的女性原发性骨质疏松症患者226例为研究对象，均签署知情同意书，排除肿瘤、重要脏器严重疾病及继发性骨质疏松症患者；原发性骨质疏松症的诊断以骨密度仪检测的骨密度T值为依据。为避免“干预污染”并考虑到具体实施问题，本研究依据患者登记的社区卫生服务点将其分为对照组和干预组，每组113例，对照组和干预组的社区卫生服务点距离相隔2 km以上。

1.2 干预方法 对照组进行常规药物治疗：仙灵骨葆胶囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d；福善美片(70 mg/片)1片/次，1次/周；钙尔奇片(600 mg/片)1片/次，1次/d；阿法骨化醇软胶囊(50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干预组在常规药物治疗基础上进行社区综合管理：(1)健康教育：以《城市社区骨质疏松患者自我预防与控制手册》为基础，每两周采用电话形式或于患者就诊时进行个体干预，与患者交流，传授保健知识，包括坚持用药的重要性、正确的运动习惯及有效运动标准、合理饮食、心理调整等内容；(2)综合治疗处方：指导患者建立自我管理记录，根据患者病情和自我管理记录从运动、饮食、健康信念等方面给予综合治疗处方，及时指导患者进行自我调节；(3)集体干预：每2～3个月以讲座的形式进行集体干预。

1.3 观察指标 对所有患者进行为期1年的随访，参考国内外相关文献设计原发性骨质疏松症认知量表、饮食及生活习惯量表、运动自我效能量表、运动行为量表，记录患者各量表得分及变化[1-5]；研究结束时对社区医师和干预组患者进行访谈，了解其对社区综合管理的看法、意见和建议。原发性骨质疏松症认知量表包括可能引起的并发症、易感人群、预防保健知识、危险因素4个方面内容，共24个小题目，回答正确计1分，错误及不知道计0分，总分为24分；为便于比较，将量表得分换算为百分制：换算后得分=实际得分/相应项目总分×100。运动自我效能量表共15个题目，采用5分制计分，不能坚持运动计1分，中度稍差计2分，能坚持中度运动计3分，中度稍好计4分，能很好地坚持运动计5分，得分越高表明运动自我效能越好，总分为75分。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共发放调查问卷226份，回收224份，回收率为99.12%；有效调查问卷187份，其中6份患者实际年龄<55岁。最终本研究共纳入研究对象181例，其中对照组79例，观察组102例。除年龄外，两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 原发性骨质疏松症认知量表得分 两组患者干预前原发性骨质疏松症量表4个方面得分及总分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，在预防保健知识、危险因素方面得分及总分差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前后比较，仅预防保健知识、危险因素方面得分及总分差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预前后比较，除危险因素方面得分外，差异均有统计学意义(P<0.01，见表2)。进一步行协方差分析发现，年龄、文化程度和工作类型(退休前)对原发性骨质疏松症量表得分均无影响，因此，仅以基线得分和倾向指数评分为协变量进行协方差分析，结果显示，两组干预后原发性骨质疏松症量表得分差异有统计学意义(F=11.64，P=0.0008)；对照组和干预组干预后原发性骨质疏松症量表得分的校正均数分别较干预前提高了10.9分和23.4分，差异有统计学意义(F=14.99，P=0.0002)。

2.3 饮食及生活习惯量表变化 对照组有1例、干预组有4例患者饮食及生活习惯量表变化资料缺失。两组患者干预前饮食及生活习惯量表各方面比较，除经常接受直射日照(≥4次/周)外，其他方面差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，在经常食用鱼虾、虾皮，经常食用深绿色蔬菜，经常接受直射日照，经常服用钙剂方面差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前后比较，仅经常食用海带、紫菜、黑木耳差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预前后比较，在经常食用鱼虾、虾皮，经常食用深绿色蔬菜，经常接受直射日照，经常服用钙剂方面差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 运动自我效能量表得分和运动行为变化

2.4.1 两组患者干预前运动自我效能量表各因素得分及总分比较，除物理环境因素有差异外，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，仅物理环境因素得分及总分差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前后比较，仅身体因素得分差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预前后比较，仅心理因素得分差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。进一步采用协方差分析调整基线得分及倾向指数评分，两组患者干预后运动自我效能量表得分比较，差异无统计学意义(F=3.30，P=0.0712)。

2.4.2 两组患者干预前运动行为量表各方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后比较，仅在过去1年经常进行锻炼、坚持锻炼时间≥3个月方面差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前后比较，仅过去1年经常进行锻炼差异有统计学意义(P<0.05)；干预组干预前后比较，除坚持锻炼时间≥3个月外，差异均有统计学意义(P<0.01)。以年龄、基线得分，倾向指数评分为协变量，采用GEE模型比较两组干预后运动行为量表各方面变化，在校正协变量的影响后，干预组与对照组过去1年经常进行锻炼、每次运动时间30～60 min、达到运动效果、坚持锻炼时间≥3个月比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

2.5 访谈结果 社区医师访谈结果显示，其对患者的综合指导时间为5～10 min，认为“日常工作量有增加，但在可接受的范围内”；部分患者也反映“方便的指导方式是平时看病时医生顺带传授相关知识，不用专门跑一趟，可以节约时间，也容易接受”。干预组113例患者中共106例完成1年的综合指导，综合指导完成率为93.8%。

干预组患者访谈结果显示，其通过医生的介绍，对原发性骨质疏松症有所了解，经过干预后总体知识水平有所提高，认为“现在知道要尽可能进行一些体育锻炼活动，多吃一些含钙丰富食物进行补钙，按医嘱按时服用补钙药物”；对于社区医师的饮食、运动指导基本能坚持做到，饮食方面有较大改善，但体育锻炼方面改善不多，原因主要是老年患者常伴有其他疾病，对运动有所限制。部分患者希望社区医师多给予日常生活中补钙知识指导，比如如何在日常食物中更好地补充钙质，哪些食物搭配食用能更好地促进钙质吸收等，尽量少服用药物。

表1 两组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between the two groups

注：1表示对照组有1例、干预组有2例患者资料缺失，2表示对照组有3例、干预组有1例患者资料缺失，3表示干预组有3例患者资料缺失；*为Fisher确切概率法所得P值，▲为t值，△为Z值，余为χ2值；VAS评分=疼痛视觉模拟评分

表2 两组患者干预前后原发性骨质疏松症认知量表得分比较分〕Table 2 Comparison of cognition scores of osteoporosis scale between the two groups before and after intervention

表3 两组患者干预前后饮食及生活习惯量表变化〔n(%)〕Table 3 Changes of dietary and lifestyles between the two groups before and after intervention

注：GEE模型组间分析，*P=0.047，△P=0.017，▲P=0.002，余P>0.05

表4 两组患者干预前后运动自我效能量表得分比较分〕Table 4 Comparison of exercise self-efficacy scale scores between the two groups before and after intervention

表5 两组患者干预前后运动行为变化〔n(%)〕Table 5 Changes of exercise behavior in the two groups before and after intervention

注：GEE模型组间分析，*P=0.0065，△P=0.0466，▲P=0.7862，☆P=0.0010，★P=0.0229

3 讨论

本研究结果显示，通过社区医师对原发性骨质疏松症患者进行药物、饮食、心理、运动、知识及自我管理等方面的社区综合管理，患者对疾病的认识有所提高，能够有意识地、主动地采取促进健康行为。国外部分文献综述总结认为，对运动的干预可以降低老年人跌倒的发生风险[6-7]。虽然本研究结果显示干预后干预组和对照组患者的自我运动效能量表部分项目无显著性差异，但干预组患者过去1年经常进行锻炼率高于对照组，能够采取有效的运动方式(每次运动时间30～60 min，运动强度适中)并坚持锻炼(坚持锻炼时间≥3个月)。老年原发性骨质疏松症患者由于常患有多种慢性疾病、身体条件差等原因，运动和锻炼有一定限制，部分患者持有“恐惧”态度，不肯进行体育锻炼，自我运动效能即自信心仍待提高。因此，社区医师在对原发性骨质疏松患者进行社区综合管理时，应根据患者情况予个体化指导建议，提供合理有效的运动和锻炼方案，以更好地达到运动锻炼的目的。

从原发性骨质疏松症患者认知得分情况看，虽然总体认知程度有所提高，但干预组患者在“可能引起的主要并发症”和“易感人群”方面的知识仍然欠缺，而对照组患者无明显变化。原发性骨质疏松症是一种渐进性疾病，常在患者不知不觉中发展到易骨折的程度[8-9]，需引起患者重视。骨折是影响原发性骨质疏松症患者身体健康及生活质量的重要原因，应加强患者有关的健康教育，采取积极措施预防跌倒和骨折的发生。

根据干预组患者访谈的反馈结果，原发性骨质疏松症患者对饮食指导的接受程度较高，可以相应地调整饮食行为；患者对这方面的关心和需求也较高，希望能获得更为详细的饮食搭配和补钙方案的指导，可在今后的研究中对这方面内容进行细化。同时需要指出的是，患者对于体育锻炼的个体化指导，药物治疗及相关并发症预防知识仍需加强，引起患者重视。提高患者对疾病的认识并了解治疗的重要性是提高患者对长期治疗依从性的重要前提，有学者建议将医生的单一治疗模式改变为对疾病的管理模式，通过对患者的健康教育使其由被动接受治疗转变为主动参与治疗[8，10]，这也是全科医师的职责和优势，也是本研究的初衷所在。

而无论是从社区医师还是患者角度看，社区综合管理的实施并没有造成过多的时间、人力负担，可以与社区医师的日常工作相结合，更好地发挥社区医师在疾病特别是慢性病预防、控制中的作用，是值得进一步研究推广的；如能把原发性骨质疏松患者的社区综合管理纳入信息化管理系统，并与其他慢性病的管理结合起来，将能更好地提高社区医师工作效率，为广大社区慢性病患者服务。

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