喉罩在小儿急重症气管支气管异物取出术麻醉中的应用探讨

胡李明 程艳 吴超 张林 陈峰

喉罩在小儿急重症气管支气管异物取出术麻醉中的应用探讨

胡李明 程艳 吴超 张林 陈峰

气管、支气管异物是小儿急重症中的常见病，发生时常病情危急[1]，此类异物取出术为高风险、高病死率的手术和麻醉[2]。我院每年平均收治此类患儿50余例，其中多数患儿病情危重。如何提高手术时的麻醉安全性，是亟待解决的问题。近年来国内有许多关于小儿气管异物取出术麻醉方法的报道，但是关于异物取出后的呼吸道管理以及如何让患儿更安全、平稳、迅速苏醒的报道较少。笔者将喉罩用于小儿急重症气管、支气管异物取出术，并与气管插管通气比较，观察两者对患儿呼吸道管理的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-07—2012-10间我院行气管、支气管异物取出术的急重症患儿60例。异物种类：（1）植物类46例：花生米20例，葵花籽11例，西瓜子13例，豆类2例；（2）金属类5例：螺丝钉4例，图钉1例；（3）塑料制品5例：圆珠笔帽3例，铅笔帽2例；（4）动物类4例：骨片3例，肉块2例。异物留滞部位：气管内7例，右支气管29例，左支气管14例，双侧支气管10例。所有患儿均有刺激性咳嗽，不同程度呼吸困难或喘鸣等呼吸道症状，伴有紫绀、吸气性三凹症、哮鸣音等体征，其中SpO2＜90%19例、90%～95%41例。入院前误诊为肺炎18例，气管、支气管炎5例，喉炎4例，误诊时间10d～3个月；急诊33例。根据建立人工气道措施不同分为喉罩置入维持通气组（LMA组）和经喉气管插管维持通气组（TT组），各30例。LMA组男19例，女11例，年龄1～8岁，平均（3.9±3.1）岁；体重8.7～22.3kg，平均（15.5±6.8）kg；ASAⅢ～Ⅳ级。TT组男15例，女15例，年龄1～8岁，平均（4.1±3.2）岁；体重9.3～22.5kg，平均（15.9±6.6）kg；ASAⅢ～Ⅳ级。本研究经本院伦理委员会批准，两组患儿性别、年龄、体重、ASA分级的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 所有患儿均禁食6～8h，禁饮3～4h，术前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，入手术室后立即开放静脉通道。使用迈瑞PM9000监测仪无创监测SBP、MAP、DBP、HR、SpO2，观察Ⅱ导联心电图。静脉注射地塞米松0.2～0.4μg/kg，预防喉头水肿。静脉推注咪达唑仑0.02mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、阿曲库铵0.2mg/kg麻醉诱导。充分面罩加压给氧，2～3min后插入支气管镜，并在支气管镜标准端口连接呼吸机控制呼吸。术中机控正压通气，潮气量（VT）10～15ml/kg、呼吸频率（RR）25～30次/min，I∶E=1∶2，气道峰压（Paw）15～20cmH2O，呼气末二氧化碳分压（PETCO2）保持在正常范围内。若术中患儿出现SpO2明显下降，立即让手术医师将支气管镜退至主气管并封住视窗，改人工手控正压通气，直至SpO2恢复正常，再行手术。术中微泵持续输注丙泊酚100～200μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～2.00μg/（kg·min）麻醉维持。所有患儿均在（45±15）min完成异物取出或局部肺泡灌洗术。

1.3 术后呼吸道管理 异物取出后拔除支气管镜，LMA、TT组分别置入喉罩和气管导管（天津美迪斯医疗用品有限公司生产）。根据患儿体重选择喉罩或气管导管大小，置入成功后，LAM组通过喉罩充气管注入5～10ml空气，使通气罩适度充盈，连接呼吸回路并评估通气是否良好、有效以及有无漏气，确认喉罩位置正确后放置牙垫并固定[3-4]。TT组选择小号带套囊的导管，气囊打气以刚好不漏气为宜，插管深度以气管导管仅超过声门1～2cm[5]。调整VT、RR，维持PETCO235～40mmHg，Paw15～20cmH2O，待出现自主呼吸后辅助呼吸。当VT 8ml/kg、呼吸空气时SpO2≥98%且患儿不能耐受喉罩或气管导管时，拔除喉罩或气管导管，继续监测HR、RR、BP、SpO2，直至患儿完全苏醒，生命体征平稳后送回病房。

1.4 监测指标 分别记录两组患儿麻醉诱导前（T1）、喉罩或气管导管置入前（T2）、置入后1min（T3）及拔除喉罩或气管导管后1min（T4）的SBP、DBP、HR、RR、VT、SpO2、PETCO2的变化，观察两组患儿气管相关并发症的情况。1.5 统计学处理 应用SPSS11.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组内不同时点的比较采用方差分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗结果 所有患儿均成功取出异物，并治愈出院，无一例死亡。有4例患儿病情危重，出现严重的低氧血症、高碳酸血症，经过呼吸道管理和治疗后，送重症监护病房观察，均在手术第2天无异常情况后回病房。

2.2 两组患儿各时点相关指标的比较 见表1。

表1 两组患儿各时点相关指标的比较

由表1可见，两组患儿在T1、T2时SBP、DBP、HR的差异均无统计学意义（均P＞0.05），在T3、T4时，LMA组的SBP、DBP、HR显著低于TT组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿各时点的VT、RR、SpO2、PETCO2的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患儿并发症的比较 LMA组苏醒躁动4例（13.3%），剧烈呛咳2例（6.7%）；TT组苏醒躁动26例（86.7%），剧烈呛咳30例（100%），两组间的差异有统计学意义（P＜0.01）。LMA组漏气1例（3.3%），TT组无漏气，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

由于小儿呼吸、循环代偿能力弱，咽、喉部迷走神经末梢丰富，术前又有不同程度的缺氧，导致气道阻力上升，肺部顺应性下降，再加上支气管镜检时的强烈刺激，极易引发患儿呛咳、屏气、呼吸暂停、喉痉挛，甚至心跳停止。保持呼吸道通畅，减轻心血管的应激反应，避免气道相关并发症的发生成为小儿急重症气管、支气管异物手术麻醉的重点。气管插管是既往公认的呼吸道管理手术最安全、可靠的麻醉方法，但因小儿呼吸道的解剖生理特点以及支气管镜在手术过程中对声门和气管支气管的反复刺激，常使气道黏膜充血水肿和声门水肿[6]，同时术中心血管系统反应也较强烈，拔管时患儿常出现躁动、呃逆、屏气，甚至引起喉痉挛，对患儿生命安全构成威胁。LMA置入相对简单，对咽喉部损伤小，有利于保持呼吸道通畅，对呼吸循环影响小，并可行间歇正压通气，苏醒迅速，在国外已广泛应用于临床。随着LMA产品的不断更新，其在全身麻醉中逐渐成为更安全和更有效的呼吸道管理工具[7]。

与气管导管相比，LMA能减少对喉头、气道、声带的机械性刺激，避免因气管拔除造成的喉头水肿、声带、喉返神经麻痹等喉部功能障碍，喉咙酸痛和声音嘶哑发生率较低，气管刺激小，分泌物少，不易引起气管堵塞，可在适度的麻醉深度下维持自主呼吸。与面罩相比，喉罩使进入胃内的气体减少[8]。喉罩为麻醉提供了安全有效的通气方式，提高麻醉诱导和恢复期血流动力学稳定性，避免气管插管时由喉镜直接机械性损伤和外因刺激反应而引起的交感-肾上腺系统的反射引起一过性的血压升高及心率增快，而且喉罩置入引起呛咳的发生率低，耐受喉罩比耐受气管插管所需的麻醉药量少[9]。LMA组患儿在苏醒期躁动和喉痉挛的发生率明显少于TT组（P＜0.01）。虽然有1例患儿的喉罩置入后发生漏气，但经过调整和重新固定后有了明显改善。反流误吸是喉罩通气中的潜在危险，有报道称当应用正压通气且气道压力＞20cmH2O时最易发生胃膨胀，特别是小儿[10]，本文中无一例发生反流误吸。

综上所述，喉罩作为一种新型的通气装置，具有使用方法简单、创伤小、耐受性好、可正压通气、诱导与苏醒迅速、对患儿身体和自主神经反应影响小等优点，在小儿气管、支气管异物取出术后的呼吸道管理中比气管插管更简便、有效。

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2012-11-09）

（本文编辑：严玮雯）

313300 安吉县中医医院麻醉科

胡李明，E-mail：hflyfox@qq.com