基层医院维持性血液透析患者死亡原因分析

朱炜丹

基层医院维持性血液透析患者死亡原因分析

朱炜丹

维持性血液透析是终末期肾病患者赖以生存的有效治疗方法之一。尽管血液净化技术不断改进，但维持性血液透析患者的并发症仍严重影响其生存率，也是临床肾病工作者关注的重点。笔者回顾我院行维持性血液透析治疗3个月以上但死亡的病例，旨在了解此类患者的主要并发症及危险因素，为基层医院的血液透析中心提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2006-01—2011-12因尿毒症在我院行维持性血液透析治疗3个月以上但死亡的病例21例，其中男13例，女8例，年龄38～81岁，平均（61.4± 11.2）岁。透析时间4～12h/周，平均（8.3±3.4）h/周。开始行透析治疗至死亡时间4.5～52个月，平均（18.3±12.6）个月。原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病3例，高血压病肾动脉硬化1例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。

1.2 透析方式 使用瑞典金宝公司生产的AK-95、AK-95S透析机，透析器使用Polyflux14L，透析液为碳酸氢盐，血流量200～280ml/min，透析液流量500ml/min，血管通路：自体动静脉内瘘18例、右颈内静脉单针双腔长期血液透析管3例，使用普通肝素钠抗凝，有出血倾向者采用低分子肝素钙抗凝。

1.3 结果 21例死亡病例中，尿毒症合并心血管事件10例（47.6%），放弃治疗5例（23.8%），其中经济原因4例，自杀1例，合并脑血管意外3例（14.3%），合并感染、肿瘤（肺癌）、消化道出血3例（14.3%），详见表1。

表1 21例患者死亡原因（例）

2 讨论

目前发现多种因素如高血压、透析不充分、营养不良、高龄、贫血等均可影响维持性血液透析患者的生活质量。随着血液净化技术的快速发展和普及，许多基层医院均建立了血液透析室，使终末期慢性肾功能衰竭患者的生存率和生活质量得到了提高。本组21例死亡病例中10例死于心血管并发症，占47.6%，与国外报道一致[1]。循证医学研究结果显示，血液透析患者的心血管疾病病死率显著高于普通人群，年轻透析患者心血管疾病病死率比同龄普通人高500倍左右[2]。影响心功能的因素有毒素、水钠潴留、高血压、透析间期体重增加过多、贫血、低蛋白血症、继发性甲状旁腺亢进症、钙磷代谢紊乱、微炎症状态、氧化应激等，还与透析液质量、透析用水的水质、水电解质酸碱平衡紊乱等因素相关。本组患者血液透析间期体重增加过多、血压升高、贫血，或受经济条件限制，擅自延长透析间期时间，减少透析次数，导致水钠潴留、透析不充分，这些因素均可影响心脏舒缩功能，引起左心室肥厚、心肌间质纤维化，是发生心力衰竭、心律失常、缺血性心肌病的危险因素。

我院地处浙江省西部山区，患者文化水平低，因疾病导致生理、经济、社会等方面的压力增加，放弃治疗及自杀的比例高。本研究中因放弃治疗包括自杀的患者5例，占23.8%。随着基本医疗保险的广泛普及，大病保险、新农村合作医疗的开展，因经济困难而死亡的患者逐渐减少[3]。

脑血管病的发生与高血压、容量波动、肾素-血管紧张素活性增强、交感神经兴奋性增高有关，另外维持性血液透析患者的微炎症状态以及氧化应激都是血管内皮损伤、促进动脉粥样硬化的重要因素[4-5]。多数患者因经济原因，接受透析治疗较晚，且长期高血压未控制，开始透析治疗时已经出现严重的微血管损害，加上患者自身存在凝血纤溶异常，是造成脑血管病的重要因素。血液透析的治疗过程中普遍采用肝素抗凝，也是引起脑出血的原因之一[6]。

感染、肿瘤、消化道出血也是患者死亡的主要因素。感染与尿毒症患者免疫功能紊乱、抵抗力减弱、营养不良、透析用水污染、穿刺过程污染、置管透析等多种因素有关。而营养不良、免疫功能紊乱可增加肿瘤发生风险。透析不充分导致血清中毒素浓度持续在较高水平，加重胃肠道症状，增加消化道出血风险。充分透析和掌握肝素的用量，可减少消化道出血的发生率[7]。

综上所述，本组维持性血液透析患者死亡的主要原因是心脑血管事件和经济条件制约。透析不充分、高血压、营养不良是死亡的危险因素。因此，早期进行充分透析，严格控制血压水平及透析间期体重增长，认真进行饮食指导，加强营养支持等可防止并发症的发生。另外，积极纠正贫血，调整干体重，及时选择有效的抗生素控制感染，对患者进行心理疏导使其配合治疗等，也能减少并发症的发生，提高透析患者的生活质量，延长生存时间。

[1] Miller L M,Hopman W M,Garaland J S,et al．Cardioprotectivemedication use in hemodialysis patients[J]．Can J Cardioc,2006,22(9): 755-760．

[2] Foley R N,Parfrey P S,Sarmak M J．Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease[J]．Am J Kidney Dis, 1998,32(5 Suppl 3):S112-S119．

[3] 黄伟,郭汉林．慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者死因分析及防治措施[J]．广东医学,2007,45(10):1681-1682．

[4] 陈秀益,刘必成,尹莲芳．微炎症反应状态与终末期肾病[J]．临床荟萃, 2005,20(12):712-715．

[5] 赵凯,杨万松．关于氧化应激致动脉粥样硬化的研究进展[J]．中国心血管杂志,2006,11(2):152-154．

[6] 曹磊,谭颖,吕继成,等．肝素诱导的血小板减少症[J]．中国血液净化, 2009,8(3):163-165．

[7] 周进．52例尿毒症维持性血液透析患者死亡原因分析[J]．医学综述, 2009,15(19):3031-3032．

2013-01-25）

（本文编辑：严玮雯）

311115 余杭区第三人民医院内三科

朱炜丹，E-mail：zhuweidan@yahoo.com.cn