我院2011-2012年静脉药物配置中心不合理医嘱分析*

周　畅，黄淑萍，王　倩，荆　影

(天津市海河医院，天津　300350)

本院是一所综合性三级医院，静脉药物配置中心(PIVAS)成立于2010年2月，为临床12个病区提供静脉药物配置，日平均配液量达1500袋以上。为促进临床患者的用药安全，本院配液中心通过药师审核医嘱程序，对临床医师所提交的调配医嘱进行逐个审核，发现问题及时与医师或护士联系，指出不合理原因并提出修改意见。现对本院配液中心于2010年10月—2012年9月接收病区的调配医嘱进行整理、统计和分析。

1　资料和方法

1.1资料来源通过医院信息系统,提取本院2010年10月—2012年9月配液中心接受的医嘱共991 237组，其中药师审方不合理医嘱共计514组。药师的审方手册详细记录，开具不合理医嘱的日期、科别、患者姓名、医师姓名、不合理医嘱问题、药师建议和最终处理结果等。

1.2方法药师审核调配医嘱主要以药品说明书、《中国药典临床用药须知》、《新编药物学》(17版)和相关专业书籍、文献等为依据，共审核出514组不合理医嘱，并对其进行归类、汇总和分析。按2010年10月—2011年9月(第一年)和2011年10月—2012年9月(第二年)时间段统计不合理医嘱发生的比例，了解变化趋势，总结并分析不合理医嘱存在的问题和药师审方所起到的效果。

2　结果

2.1不合理医嘱的发生情况分别统计第一年和第二年的不合理医嘱组数，并计算其占当年调配医嘱总组数的比例，结果显示总调配医嘱呈上升趋势，不合理医嘱数量下降虽不十分明显，但不合理医嘱的发生比例有了明显下降 ，从0.0624%降到0.0427%，具体统计情况见表1。

2.2不合理医嘱的类型分布通过对两个年度的不合理医嘱进行归类统计，不合理医嘱主要存在的问题类型有溶媒选择不当、溶媒用量不当、药物配伍禁忌、信息录入错误、给药间隔不当、给药途径不当和剂量不合理等，其中溶媒选择不当、溶媒用量不当、药物配伍禁忌和药物剂量不合理占较大比例。具体统计结果见表2。

表1　不合理医嘱统计

注：表中数量单位为组数，指1种药物与所用溶媒或载体为1组调配医嘱

表2　不合理医嘱类型分布

2.3不合理医嘱的发生趋势 统计对比第一年和第二年的各类不合理医嘱，除录入错误的医嘱数量有增加外，其他各类不合理医嘱数量虽减少不明显，但是各项不合理医嘱的发生比例明显下降，具体情况见表3。

3　分析

3.1溶媒选择不合理从不合理医嘱的分布来看，溶媒选择不合理问题占比例较大，两年所占的比例分别为24.62%和29.20%。不同溶媒的pH值和离子含量等性质不同，药物的溶解度、稳定性和安全性均受其影响，溶媒选用不当，会导致药物出现浑浊、沉淀、效价降低或失效等问题。临床应用药品种类繁多，且一些新药缺少溶媒稳定性实验数据，尤其中药制剂成分复杂，故药品调配应按说明书选用溶媒，而临床医师对溶媒选择常有不严谨之处。例如：15%葡萄糖注射液250 ml+异甘草酸镁注射液100 mg, 异甘草酸镁药品说明书清楚标明应选的溶媒为10%葡萄糖注射液；25%葡萄糖注射液100 ml+泮托拉唑40 mg，泮托拉唑在氯化钠溶液中的稳定性最好[1]，其药品说明书规定严禁选用除氯化钠注射液以外的其他溶剂和药物溶解和稀释；丙氨酰-谷氨酰胺注射液50 ml+氯化钠注射液250 ml，丙氨酰-谷氨酰胺注射液在氯化钠溶液中稳定性不好[2]，需选用氨基酸或葡萄糖注射液进行稀释。溶媒选用不合理的药物还有血必净、阿洛西林、脂溶性维生素、水溶性维生素、地塞米松、多烯磷脂酰胆碱、胺碘酮、参麦注射液等，这些药品的说明书对溶媒的选择均有规定，医师应在医嘱开具时加以注意,避免溶媒选用不当影响用药安全[3]。

表3　不合理医嘱的发生趋势

3.2溶媒用量不合理 该问题医嘱所占比例也较大，分别为28.47%和23.45%。例如：5%葡萄糖注射液250 ml+门冬氨酸鸟氨酸10 g，氯化钠注射液250 ml+肌氨肽苷10 ml，氯化钠注射液100 ml+克林霉素1.2 g，氯化钠注射液250 ml+头孢西丁2 g等，都是由于溶媒用量不足或过量，导致药品输注浓度不合理，药物效价降低或不良反应增加，甚至影响药品稳定性。尤其在使用β-内酰胺类抗生素时，如药物浓度低于MIC，则无法起到杀菌作用；药物浓度应大于MIC，且应维持和延长有效浓度时间才能充分发挥药效[4]。

3.3药物配伍禁忌此类不合理医嘱所占比例分别为22.57 %和23.89%。从不合理医嘱来看，此类医嘱所存在的问题主要分为两类：①药物与溶媒存在配伍禁忌，例如：复方氯化钠注射液500 ml+硫酸镁2.5 g+氯化钾1.0 g，复方氯化钠注射液中含有Ca2+,与硫酸镁会产生难溶性的硫酸钙,溶液产生浑浊[5]；葡萄糖氯化钠注射液500 ml+脂溶性维生素10 ml+复方水溶性维生素1支，葡萄糖氯化钠注射液中含有氯化钠电解质，而脂溶性维生素为O/W型乳剂，遇电解质会产生破乳分层，则应选用脂肪乳或无电解质的5%葡萄糖注射液为溶媒。②同一组医嘱的两种以上药物存在配伍禁忌，例如：10%葡萄糖注射液500 ml+50%葡萄糖注射液100 ml+维生素C 0.1 g+胰岛素10U,维生素C为弱酸性、还原性，与胰岛素同用可使胰岛素降解失活。

3.4药物剂量不合理此类不合理医嘱两年所占比例分别为10.76%和10.18%。药物剂量过小，在体内不能达到有效浓度，药物就不能发挥其有效作用。例如：多种微量元素2 ml+5%葡萄糖注射液500 ml，多种微量元素成人推荐剂量为每日10 ml，2 ml不能满足成人每日对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。不合理地增加药物剂量，则会引起药物蓄积而产生毒性。例如：氯化钠注射液250 ml+七叶皂苷40 mg，七叶皂苷每日最大剂量为20 mg，剂量过大可引起急性肾衰[6]。

4　讨论

通过分析可以看出，本院近两年不合理医嘱的发生比例有下降趋势，从0.0624%降到0.0427%，说明医嘱审核制度对临床合理用药起了很好的促进作用。但溶媒选择不当、溶媒用量不当、药物配伍禁忌和药物剂量不合理依然是不合理医嘱存在的主要问题，这些问题仍是药师今后工作的重点。此外，医嘱信息录入错误的发生率有所增加，可能与临床医师工作量大有关，临床医师应注意医嘱信息录入的准确率。

不合理医嘱出现的原因是多方面的，如医护人员之间缺乏沟通或沟通不及时，医护人员对新药或者不常用药的药品信息掌握不足[7]和医生经验性用药等。为保证临床用药安全，本院采取了一系列措施。首先，新建立了PIVAS MATE 软件系统协助药师审核医嘱，及时将发现的不合理医嘱退回并及时与医生沟通更改医嘱。其次，每月对不合理医嘱分类汇总，定期向临床通报。同时拒绝调配不更改的不合理医嘱，对于个别药物的特殊用法，医师需向药事管理与药物治疗学委员会提出申请，经批准后，方给予调配使用。另外，本院定期举办科普讲座，及时更新用药知识，并定期组织业内的学术交流，这些措施对临床合理用药起了促进作用。

1贺竞敏,杨为群,谭丽萍. 注射用泮托拉唑钠使用过程中质量稳性的探讨[J].药物分析杂志，2011,31( 7):1372

2诸敏,王根宝,沈汶华.氨基酸分析仪测定丙氨酰-谷氨酰胺的含量及输液配伍的稳定性[J].中国新药与临床杂志，2011,30(5):377

3刘一,赵立波,黄琳，等.注射剂合理使用的若干问题[J].中国新药杂志，2011,20( 8):751

4黄卫东. 静脉用药物配液中心的建立及临床药师对临床治疗活动作用的探讨[J]. 临床合理用药，2012，5( 10):86

5李晓霞,王晓刚.注射药物配伍变化因素及应注意的问题[J].中国医药指南，2011,9(25):376

6雷招宝.β-七叶皂苷钠的肾毒性反应与合理用药[J].中国医院药学杂志，2011 ,31(3):244

7Just S,Schepers G, Piotrowski M M，etal.Improving the safety of intravenous admixtures: lessons learned from a Pentostam overdose[J].Joint Commit on Journal on Qualityand Patient Safety， 2006，32(7):366