对慢性阻塞性肺疾病并发支气管哮喘患者的药学监护*

邢 洁，黄淑萍，张 洁，戴志莲

(天津市海河医院天津市呼吸病研究所，天津 300350)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘(哮喘)是呼吸科常见的两种疾病，二者均为慢性阻塞性气道炎症性疾病，在临床症状、炎症反应及病理生理改变方面有诸多重叠和相似之处，是基因和环境因素相互作用的结果，在一定条件下会相互作用、相互转变［1］。临床实践中，COPD 并发哮喘患者并不少见，药师需加深对COPD 并发支气管哮喘的认识，在治疗药物的选择、正确使用、不良反应监测和患者教育等方面发挥作用。本文通过对1 例支气管哮喘并发COPD 患者全程监护进行总结，为临床药师参与COPD 并发哮喘的临床实践积累经验。

1 病例概况

患者，男，62 岁，有喘息病史20 余年，入院前2 日无明显诱因咳嗽、咳痰加重，痰为黄白色、质黏、量多、不易咳出，并伴有流涕，无发热、乏力、盗汗。6 h 前因服用藿香正气水后喘息明显，呈端坐呼吸，伴有大汗、不能言语，给予硫酸沙丁胺醇气雾剂喷入后未见好转。院外曾给予氢化可的松、多索茶碱后无缓解，且喘息进行性加重，为进一步诊治转入本院呼吸科。入院查体:T:36℃，P:102 次/min，R:31 次/min，BP:168/78 mm-Hg，神志清楚，端坐呼吸，大汗，口唇轻度紫绀;胸廓对称、呈桶状，双下肢不肿，杵状指(+);听诊两肺呼吸音低，可闻干鸣音及少许湿啰音，叩诊两肺过清音。辅助检查:血气分析:pH 7. 298，PO259. 8 mmHg，PCO258.4 mmHg;血常规:WBC 15.39 ×109/L，N 90.6%;心电图:窦性行动过速;X 线胸片:双肺纹理增粗;胸部CT:肺气肿、慢性支气管炎伴感染。患者既往喘息病史20 余年，刺激性气味或感冒后易诱发喘息发作;吸烟史40 余年;既往对酒精过敏。入院诊断为:①COPD 急性加重(AECOPD);②支气管哮喘急性发作;③II 型呼吸衰竭。治疗计划:给予左氧氟沙星抗感染，甲强龙抗炎，以及多索茶碱注射液解痉平喘，羧甲司坦化痰等治疗。表1 为患者入院后药物治疗方案。

2 主要治疗经过

入院第2 日:患者喘息有所好转，咳黄色黏痰，痰量较前减少。肺功能:吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC =42.0%，FEV1%预计值:24.4%，分级为COPD IV 级(极重度);用药后较用药前FEV1改善率49.13%且FEV1绝对值增加230 ml，即支气管扩张试验阳性。结合患者病史，考虑哮喘诊断成立。

入院第3 日:患者喘息较前好转，间断咳嗽，咳少量痰。实验室检查:随机血糖7.02 mmol/L，尿常规:葡萄糖4 +;CRP:76.4 mg/L;BNP:186.8 pg/ml。血气分析pH:7.32，PO2:79.9 mmHg，PCO2:58.8 mmHg;痰涂片革兰阴性杆菌，普通菌培养(-)。考虑患者喘息较前好转，激素减量，同时将静脉用奥美拉唑改为口服雷贝拉唑10 mg qd。继续监测尿常规和血糖指标。

入院后第5 日:患者咳嗽、咳痰、喘息较前明显好转，激素继续减量。监测血糖，空腹血糖6. 72 mmol/L，餐后2h 血糖8.55 mmol/L，略高于正常，考虑与使用激素有关，停用激素后复查。吸入变应原检查未见致敏原;血常规:WBC 9.72 ×109/L，N 88.20%;血气分析:pH 7.382，PO279. 6mmHg，PCO256. 1 mm-Hg;复查尿常规、肝肾功能及电解质均正常。

入院后第7 日:患者偶有咳嗽、咳少量白痰，偶闻及呼气相哮鸣音。考虑患者喘憋好转，将激素减量为口服甲强龙20 mg qd，停用左氧氟沙星注射液。

入院后第10 日:患者病情好转出院。出院医嘱:孟鲁司特片10 mg 口服qn，羧甲司坦口服液10 mg 口服tid，多索茶碱片0.2 g 口服q 12 h，硫酸沙丁胺醇气雾剂需要时吸入1 ～2 吸/次，沙美特罗氟替卡松粉吸入剂50/500 μg 吸入1 吸/次bid。

3 药学监护

3.1 临床药学监护点1 糖皮质激素引起喘息症状加重的原因分析和风险评估。查房时药师了解到患者在院外使用静脉糖皮质激素，非但没有缓解反而加重，这一情况引起药师的注意。通过仔细询问患者当时的用药情况，证实患者使用药物为氢化可的松注射液(100 mg+500 ml 氯化钠注射液，静滴)，大约1 h 后患者喘息明显。查阅2010 年《中国药典》(第二部)［2］有关氢化可的松注射液的质量标准及其说明书，本品为氢化可的松的灭菌稀乙醇溶液。考虑到患者既往对含酒精类物质过敏，表现为服用后出现面红伴喘憋;此次喘息加重也是由于误服含有乙醇的药物藿香正气水引起;入院后患者吸入变应原检查结果未见致敏原。经过综合分析，药师考虑患者此次喘息加重的原因主要是由于输注醇型糖皮质激素药物所诱发。乙醇是制药中常用到的辅料，作为药物的溶剂，其主要作用是增加药物的溶解度及稳定性。哮喘治疗的关键是避免再次接触过敏原。临床药师通过查阅药典和说明书，整理常见含有乙醇的药物，并将这一情况及时与医生沟通，在治疗过程中避免使用这些药物，尽量选择其他药物替代。含乙醇的静脉药物见表2，此外含有乙醇的口服及外用药物中，口服液包括左卡尼汀口服液、环孢素A 口服溶液、藿香正气水、十滴水、感冒止咳糖浆、养阴清肺糖浆等;外用药包括以乙醇为溶剂酊剂、擦剂、流浸膏剂，如:正骨水、复方樟脑酊、麝香祛痛搽剂、甘草流浸膏等。

表2 常见注射剂(及其溶媒)中含有乙醇成分的药物

3.2 临床药学监护点2 COPD 并发哮喘患者抗生素的应用。COPD 并发哮喘的病人如果同时存在感染，应根据感染部位、原患疾病选择抗生素。该患者既往有喘息病史20 年，4 年前诊断COPD，此次住院诊断为COPD 并发哮喘，胸片和CT 示双肺纹理增粗、紊乱。考虑此次感染为AECOPD。细菌感染是AECOPD 的重要原因之一，2011 版慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)对AECOPD 患者初始经验性抗菌药物进行了分层［3］。患者属于中度急性加重且无铜绿假单胞菌感染危险因素，故考虑可能病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌，抗生素宜选用二代头孢(头孢呋辛)、氟喹诺酮(左氧氟沙星、莫西沙星)或第三代头孢(头孢曲松、头孢噻肟等)。AECOPD 抗生素推荐治疗疗程为5 ～7 d［4］。患者入院后给予左氧氟沙星注射液，痰涂片报告革兰阴性杆菌，未检出致病菌。后患者症状及血常规较前好转，7 d 后停用左氧氟沙星，抗生素选用恰当，疗程合理。

3.3 临床药学监护点3 COPD 并发哮喘患者糖皮质激素的应用。急性哮喘发作和AECOPD 可全身使用糖皮质激素(glucocorticoids，GC)，参考我国糖皮质激素类药物临床应用指导原则、支气管哮喘防治指南［5］和GOLD 2011 有关糖皮质激素的使用说明，对严重急性哮喘发作静脉用甲泼尼龙40 ～160 mg/d，对AECOPD静脉用甲泼尼龙40 mg/d，3 ～5 d 后改口服。无GC 依赖者可在短期内停药，有GC 依赖者可逐渐减量。疗程上不推荐长期使用全身GC 治疗，认为全身GC 使用7 ～10 d 是安全有效的，延长给药时间不能增加疗效，反而增加副作用，不利于肾上腺功能的恢复。对于COPD 并发哮喘急性发作的病人，考虑到哮喘急性发作，初始可给予大剂量全身GC 治疗，同时对于AECOPD患者给予布地奈德混悬液2 ～4 mg/d 联合短效β2-激动剂雾化吸入治疗有益。由于患者既往因COPD 有不规律全身GC 使用史，因此GC 应缓慢减量，静脉用药5 d 后改为口服，建议医生尽量控制全身GS 的疗程，全身GC 共使用10 d。

3.4 临床药学监护点4 对使用糖皮质激素的药学监护。

3.4.1 监测患者血糖，分析血糖、尿糖升高的原因。患者入院后第3 日尿糖4 +，监测血糖稍高，考虑既往无糖尿病病史，此次血糖升高与全身使用GC 有关。GC 是作用较强的升糖激素之一，对血糖的影响与其起效及作用高峰相关。多次使用大剂量GC 会对患者糖耐量造成影响，成为糖尿病的高危人群，告知患者应定期监测血糖。

3.4.2 监测患者血压、血钙和血钾。患者入院时血压168/78 mmHg，而患者既往无高血压病史，血压升高一方面与疾病急性期有关，一方面与使用GC 有关。继续监测血压，次日患者血压降至正常，考虑血压升高为疾病急性期所致。住院期间药师监测患者血压、血钙、血钾未见异常，并嘱患者出院后复查。

3.5 患者用药教育

3.5.1 入院时药师进行药学查房发现患者存在不合理使用GC 的情况，患者于喘息加重时在家自行肌注地塞米松注射液和二羟丙茶碱注射液缓解症状，药师告知患者应尽量避免使用地塞米松，其作用虽然较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，易引起肾上腺皮质萎缩或功能不全，而皮质醇功能低下可促进COPD 的进展［6］，患者表示理解。

3.5.2 针对患者对含乙醇类的药物过敏，出院时药师向患者进行了用药指导并给予患者一份用药指导材料，其中包括临床常见的含有乙醇成分的药物表。并告知患者乙醇是诱发患者此次哮喘发作的重要致敏原，应避免接触含有乙醇的药物及食物，以减少哮喘发作次数，患者表示接受。同时提醒患者如果下次再住院治疗，应告知医生自己静脉、口服含有乙醇的药物可引起过敏性哮喘发作，以避免因错误用药导致的患者症状加重。

4 讨论

目前COPD 并发哮喘的原因并不清楚，二者临床表现互相重叠，而且互相演变。COPD 并发哮喘患者多数有吸烟史或哮喘病史，首发症状以喘息和咳嗽为主，听诊哮鸣音或干湿啰音并存。对COPD 并发哮喘患者应系统正规治疗，特别应注意早期合理应用抗生素和GC［7，8］。临床药师应加深对此病的认识，在此基础上进行合理的药学监护。对于有明确药物过敏原的COPD 并发哮喘患者，如乙醇、阿司匹林等，药师应注重患者用药指导，避免使用导致其喘息加重的药物，以延缓COPD 患者肺功能减退。COPD 并发支气管哮喘治疗侧重抗炎解痉，其治疗过程中多应用GC，药师可在GC 药物的选择、用法用量、疗程、减药及不良反应等方面进行监护。尤其是老年患者肝肾功能减退，GC在体内清除率减慢，全身给药有可能加重高血压、糖尿病病情或增加患糖尿病风险、加速骨质疏松过程和电解质紊乱等，需进行重点监护。

1 辛晓峰.支气管哮喘并发2012 年慢性阻塞性肺疾病的研究进展［J］.中华结核和呼吸杂志，2011，34(2):137

2 中国药典［S］.二部.2010:551

3 Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(revised2011)［EB/OL］. http://www.goldcopd.org/guidelines- pocket - guide - to - copd - diagnosis. html，2011 -11 -01/2012 -01

4 周庆涛，贺蓓.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用［J］.中国药物应用与监测，2011，8(2):65

5 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗管理方案［J］. 中华结核和呼吸杂志，2008，31(3):177

6 廖彬.COPD 并发2012 年继发慢性肾上腺皮质功能减退症28 例临床分析［J］.临床医学，2010，17(6):48

7 秦茵茵，吴国锋，谢燕清.老年患者慢性阻塞性肺疾病和哮喘临床分析［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，3(2):111

8 陈勤汉.慢性阻塞性肺疾病与并发2012 年支气管哮喘者的临床体征比较［J］.吉林医学，2012，33(6):1266