绝经后妇女取宫内节育器术前两种用药方案比较

孙娜

●药物与临床

绝经后妇女取宫内节育器术前两种用药方案比较

孙娜

绝经后妇女由于卵巢功能减退，体内雌激素水平下降，宫颈组织变硬，宫颈容受性下降，颈管出现狭窄与粘连，甚至完全封闭，子宫发生生理性萎缩，宫腔变狭小与原来放置的宫内节育器（IUD）不相适应，致使IUD变形、移位，甚至嵌入子宫肌层；取器难度增大，易失败，操作中极易发生IUD嵌顿、断裂以及子宫穿孔等并发症。为了寻求一种安全、有效的取器方法，目前很多医疗机构根据药物的不同作用机制，采用术前药物辅助,从而减少取器的难度，增加取器的成功率。然而目前仍然缺乏行之有效的方法。故我们对本院门诊行IUD取出术的300例绝经后妇女采用两种用药方案，分析不同用药对取器结局的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008-08—2012-08就诊于本院妇科门诊，要求行IUD取出术的300例绝经后妇女。年龄48～70岁，中位数59.0岁；绝经年限5～10年，中位数7.5年；IUD放置年限为10～40年，中位数25年。无雌激素及前列腺素类药物禁忌证，无手术禁忌证。采用随机数字表法将300例绝经后妇女分成两组：A组150例，年龄为48～69岁，中位数58.7岁；绝经年限5～10年，中位数7.4年；IUD放置年限为10～38年，中位数24.8年。B组150例，年龄为48～70岁，中位数59.1岁；绝经年限5～10年，中位数7.6年；IUD放置年限为10～40年，中位数25.3年。两组年龄、绝经年限及放置IUD年限的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 A组 取器术前1周使用戊酸雌二醇（拜耳医药公司生产，1mg/片）2mg，口服，1次/d，连用7d后按照取器手术操作常规进行手术。B超监测服药期间及术后有无乳房结节发生及子宫内膜变化，并观察阴道出血情况。

1.2.2 B组 取器术前2h阴道内放置卡前列甲酯栓2枚（东药集团公司生产，0.5mg/枚）。取器术前常规阴超检查，明确IUD与子宫的关系与位置，必要时行盆腔或腹腔摄片检查以排除IUD完全嵌顿或异位可能。

1.3 观察指标 记录取器结局，计算顺利取出率、取器困难率、取器失败率，IUD嵌顿断裂残留率，疼痛程度及宫颈松弛度（两组均由同1个高年资医师手术）。

1.3.1 IUD取出判断标准[1]（1）顺利取出：受术者无明显疼痛，宫颈扩张无阻力，一次性将IUD取出，取器时间为3min；（2）取器困难：受术者觉下腹坠痛能忍受，取器时宫颈有阻力仍可取出，时间为5～10min；（3）取器失败：IUD未取出。

1.3.2 宫颈松弛程度判断标准 佳：术中无需扩张宫口，4号宫颈扩张器可无阻力自由出入宫颈内口；尚可：探针能进入，但操作中需用4号宫颈扩张器扩张宫口；差：宫口紧闭，探针难以进入。

1.3.3 疼痛标准 按世界卫生组织疼痛分级标准[2]，判断镇痛效果：（1）0级：腰腹酸胀，稍有不适。（2）Ⅰ级：轻痛，腰腹酸胀可忍受，微汗或不出汗。（3）Ⅱ级：酸痛伴出汗，呼吸急促，仍可忍受。（4）Ⅲ级：剧烈疼痛，不能耐受，喊叫、烦躁不安。0级及Ⅰ级视为镇痛有效，Ⅱ级和Ⅲ级视为镇痛无效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件进行处理，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组取器结局比较 见表1。

表1 两种术前用药取器结局比较[例（%）]

由表1可见，A、B两组顺利取出率、取器失败率、IUD嵌顿断裂残留率比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；A组取器困难率和B组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组宫颈松弛度比较 见表2。

表2 两组宫颈松弛度比较[例（%）]

由表2可见，A组宫颈松弛度为“佳”比例＞B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组宫颈松弛度为“差”比例＜B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而宫颈松弛度为“尚可”的比例A组与B组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组疼痛程度比较 见表3。

表3 两组疼痛程度比较[例（%）]

由表3可见，疼痛程度0级、Ⅰ级比例A组均＞B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；疼痛程度Ⅱ级、Ⅲ级比例A组均＜B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.4 并发症及处理 术后两组均无子宫穿孔、宫内感染、心脑综合征发生。A组有1例术中出血较多，予缩宫素及止血药有效。两组均无明显药物不良反应。两组IUD断裂及残留均入院行宫腔镜下手术取出。A组术后跟踪乳房及子宫内膜B超，无用药后短期内出现子宫内膜增厚及乳房结节。

3 讨论

绝经后妇女进入围绝经期后，存在因卵巢功能减退，雌激素水平低落，子宫萎缩，宫腔缩小，容易引起IUD嵌顿；另一方面宫颈管狭窄，宫颈组织变硬，宫口紧及容受性下降，故容易导致取器困难。随着绝经年限延长，上述改变更加明显，甚至出现宫颈完全粘连、封闭，且萎缩后的子宫与原来位置的IUD不相适宜，更增加了取器手术的难度。此时予以常规取器，会引起受术者剧烈疼痛等并发症，导致取器失败。

目前绝经期取器方法较多，采用常规取器或取器前软化宫颈，有各种各样的术前用药方式：术前1～2h阴道置卡前列甲酯栓 0.5mg；术前 1周结合雌激素片1.25mg，口服，1次/d；术前24h米非司酮150mg，顿服，术前2h米索前列醇片600ug，口服；术前1周戊酸雌二醇片2mg，口服，1次/d；术前戊酸雌二醇片配伍卡前列甲酯栓等。同时近几年还采用静脉麻醉下取器，可避免患者因疼痛、恐惧而放弃取器。

目前戊酸雌二醇及卡前列甲酯栓应用于绝经期取器的报导较多，温瑰隽等[3]研究显示，卡前列甲酯栓0.5mg应用于绝经后取器，提高取器的成功率，减轻患者疼痛，取得满意效果，该研究选取的受术者绝经时间相对较短（1～3年），有一定局限性，但用药前后血压无显著性增减，说明对血管系统无不良影响。沈娟娟等[1]研究显示，在临床取器成功率、疼痛程度、出血时间、药物的不良反应，术前1周使用戊酸雌二醇组明显优于术前2h阴道置卡前列甲酯栓组，同时小剂量短期应用戊酸雌二醇不会增加子宫出血率，阴道用卡前列甲酯栓可避免胃肠道反应及肝脏的首过效应。王加琴[4]研究表明，戊酸雌二醇配伍卡前列甲酯栓在绝经后取器，明显提高取器成功率，减轻患者痛苦，减少出血量，缩短手术时间，研究显示短期应用戊酸雌二醇不会导致子宫内膜的异常增生，有较大的安全性。

戊酸雌二醇为人体天然雌激素17β-雌二醇前体，不影响内源性雌激素的形成，较结合雌激素不良反应小，服用后在体内迅速吸收，代谢为雌二醇和戊酸而发挥作用，有较强的雌激素活性，能选择性作用于阴道及宫颈管，可使阴道黏膜上皮增生、分泌物增多，宫颈管松软，弹性改善[5]。小剂量短期应用不会增加子宫出血率。术前阴道放置卡前列甲酯栓药物作用机制是短时间内促进宫颈成熟的作用，局部阴道用药可经阴道黏膜直接吸收，本文两组比较宫颈松弛度为“佳”比例A组（56.7%）＞B组（40.0%），宫颈松弛度为“差”比例A组（6.7%）明显＜B组（26.7%），上述差异均有统计学意义。镇痛有效率（0级+Ⅰ级）A组（83.3%）高于B组（66.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。而宫颈松弛度和镇痛是否有效可明显影响取器结果。从本文临床取器结局分析，A组顺利取出率明显高于B组，而取器失败率明显低于B组，差异均有统计学意义，提示术前服用戊酸雌二醇优于术前阴道应用卡前列甲酯栓。

总之，对于绝经多年的取器，软化及扩张宫颈是否充分，节育器与子宫壁紧密程度等是决定手术成败的重要因素。对于绝经多年妇女取器术前口服戊酸雌二醇，对手术的安全性，提高取器的成功率，减少疼痛要比术前阴道放置卡前列甲酯栓具有更大的优势，有临床推广价值。

[1]沈娟娟，薄晓莉．戊酸雌二醇与卡前列甲酯栓用于绝经后妇女取器困难相比[J]．中国社区医师医学专业,2011,13(286):113-114．

[2]汤钊猷．现代肿瘤学[M]．3版．上海:复旦大学出版社,2011:701．

[3] 温瑰隽,刘红梅,史敬．卡前列甲酯栓用于绝经妇女取环的疗效观察[J]．中外医学研究,2011,9(20):135．

[4]王加琴．戊酸雌二醇配伍卡前列甲酯栓在绝经后取环中的应用[J]．实用医院临床杂志,2011,8(5):153-154．

[5]丁辉．间苯三酚联合乙烯雌酚用于绝经后取环术临床观察[J]．洛宁医学院学报,2008,31(4):327．

2013-07-30）

（本文编辑：沈昱平）

316100 舟山市普陀人民医院妇科