食管静脉曲张并发食管癌1例

何志刚 孙文辉 江建华 马敏俊 韩飞

●病例报告

食管静脉曲张并发食管癌1例

何志刚 孙文辉 江建华 马敏俊 韩飞

患者男，60岁；退休。因“反复呕血、黑便4年，再发半天”于2012-05-16入院。该患者曾多次在本院及外院住院治疗，均能好转。本次又以解少量黑便及少量呕血就诊，近来有纳差、吞咽梗阻感，但无明显乏力、头昏等。另外有反复咳嗽、咳痰病史3个月，不规则服用抗生素，未进一步检查。既往有酒精性肝硬化病史8年，2型糖尿病史20余年。4年前胃镜提示：重度食管静脉曲张。此后未再复查胃镜。入院查体：神志清，精神软，慢性肝病病容，轻度贫血貌。心律齐，心率80次/min，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹壁未见曲张静脉，腹平软，上腹部压之不适，肝肋下未触及，脾肋下2.0cm，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。双下肢无水肿。入院后辅助检查如下：血常规示白细胞6.0×109/L，中性粒细胞82.7%，红细胞3.9×1012/L，Hb 106g/L，红细胞压积0.303，血小板57×109/L，凝血酶原时间14.1s。乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性；血糖7.3mmol/L，胆碱酯酶3 084U/L，总蛋白62.2g/L，白蛋白37.0g/L，尿素氮6.0mmol/L，Cr57μmol/L；未行急诊胃镜检查。入院诊断为酒精性肝硬化肝功能失代偿期，食管静脉曲张破裂出血可能，脾功能亢进，脾肿大，2型糖尿病，急性支气管炎。予奥曲肽、奥美拉唑、对氨甲基苯甲酸等治疗后效果不佳，仍间断黑便，少量呕血。因本院未开展内镜下食管静脉套扎、注射硬化剂等治疗，故入院后12h转外科，行脾切除+胃周血管离断术。术中所见：脾脏巨大，30cm×20cm大小，质中，与周围组织黏连明显。脾动静脉及胃周血管曲张明显，术中出血2 000ml，手术顺利。术后仍有间断黑便，无呕血。但咳嗽、咳痰加剧。行胸部CT提示：左侧胸腔积液伴左下肺部分膨胀不全；食管下段占位（图1），建议胃镜活检。食管造影：食管中下段癌考虑（图2）。胃镜检查示：食管下段巨大隆起性病变，几乎占据整个食管腔（图3），内镜无法通过，右上方可见曲张静脉。活检病理报告：食管中分化鳞状细胞癌（图4）。由于患者一般情况差，肺部感染控制不理想，内科保守治疗3个月后死亡。出院诊断：食管癌伴出血，酒精性肝硬化肝功能失代偿期，食管静脉曲张破裂出血可能，脾功能亢进，脾肿大，肺部感染，2型糖尿病。

图1 胸部CT平扫发现食管下段占位

图2 食管造影示食管中下段癌

图3 胃镜发现食管下段巨大占位

图4 活检病理示食管中分化鳞状细胞癌

讨论食管静脉曲张合并食管癌发病逐渐增多，但多见于食管静脉注射硬化剂后数年。硬化治疗可导致食管黏膜局部人乳头状病毒感染、食管黏膜慢性炎症、食管动力障碍等因素导致食管癌的发生。未行硬化剂治疗的食管静脉曲张合并食管癌少见，国内报道较国外少，国外早在1988年已有报道[1]，而国内较早的是2006年柳凯等[2]曾报道1例，最近的是靳西凤等[3]报道了1例酒精性肝硬化食管静脉曲张合并食管癌。食管静脉曲张与食管癌是两种不同的疾病，但环境因素、基因因素可能共同参与了食管癌及肝硬化门脉高压发生发展的环节。长期吸烟、长期饮酒、不良的饮食习惯等是食管癌的高危因素。而长期饮酒是肝硬化并发食管静脉曲张发生的病因之一。

对食管静脉曲张合并食管癌患者，若处于早期可行内镜下切除，但事实上临床上确诊往往已是进展期，故若无手术禁忌证应积极手术治疗。本例患者确诊后已处于进展期，且一般情况差，已失去手术机会。

该例患者发现食管静脉曲张后4年内再无复查胃镜，直至发现进展期食管癌，以至失去内镜下治疗及手术机会。此提醒我们食管静脉曲张患者应建立严密的内镜随访机制，一般建议轻度静脉曲张患者每1至2年复查1次胃镜，失代偿期肝硬化曲张患者每年复查1次胃镜[4]。另外由于存在粗大的曲张静脉，胃镜下食管癌容易漏诊，故必要时可使用碘染色及窄带成像技术染色提高食管癌的诊断率。该患者已有吞咽困难的症状但未先行胃镜和X线检查，而直接外科手术，有一定的盲目性，应吸取教训。

[1]Kobori O,Terano A,Sanuki K,et al．A case of superficial carcinoma of theesophagus on esophageal varices[J]．Gastroenterol Clin Biol,1988,12(5):490-492．

[2] 柳凯,郦志军．肝硬化食管静脉曲张合并食管癌1例[C]．2006年浙江省胸外科学术会议论文汇编,2006,220-221．

[3] 靳西凤,孙庆燕,柴同海．食管静脉曲张伴发食管癌[J]．中华消化杂志,2012,32(2):139．

[4] 中华医学会消化病分会,中华医学会肝病学分会,中华医学会内镜学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识[J]．中华消化杂志,2008,28(8):551-558．

2013-01-04）

（本文编辑：沈昱平）

311400 富阳市人民医院消化内科

何志刚，E-mail：fly11505@ 163.com