浅谈护理不良事件发生的原因及管理对策

2013-04-18周兴华

浙江医学 2013年22期

周兴华

浅谈护理不良事件发生的原因及管理对策

周兴华

护理不良事件是指在护理过程发生的，不在计划中的，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。本文通过对我院197例的护理不良事件进行回顾性分析，总结不良事件发生的原因、特点，探讨如何降低护理不良事件的发生率，以期为临床提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011-01—2012-12，由各科室相关责任人主动上报护理部的护理不良事件共197例。

1.2 方法根据发生的起因，按发生的类型、时间特点、护士的资历，分别进行列表描述。

1.3 结果

1.3.1 不良事件发生的类型比较见表1。

1.3.2 护理不良事件的发生与时间的关系见表2。

1.3.3 护理不良事件发生与护士年资的关系见表3。

2 讨论

我院是一所三级乙等中医院，实际开放床位数425张，随着国家医疗保险制度的改革和新型农村合作医疗制度的健全，住院患者日趋增多。护士的需求量也越来越多，导致护理人员的流动性增大，护理人员的更替也相应加快，而且更替的护理人员大多数都是刚毕业不久的大中专学生，法制意识较淡薄，理论知识较浅显，技术操作熟练度较低，缺乏相应的护患沟通技巧，导致护理不良事件频频发生。

2.1 原因分析 197例护理不良事件的发生与护理核心制度执行不严格、评估与沟通不良、工作流程不熟练、护理安全管理意识薄弱、护士年资偏低工作经验不足有关。

表1 不良事件发生的类型比较

表2 护理不良事件的发生与时间的关系

表3 护理不良事件发生与护士年资的关系

2.1.1 按护理不良事件发生的类型分析严格的查对制度，确保诊疗活动过程准确无误，保证每例患者的安全是2008年患者安全目标中明确规定的[2]。尽管如此，在临床一线工作中查对制度落实不到位的事件频频发生，本组调查数据中由于查对制度落实不到位引发的不良事件占到了所有不良事件的56.9%，具体表现：（1）在医嘱执行和查对时注意力不集中，导致药物名称或剂量错误；未能及时发现患者用药的剂量更改而对患者造成的影响。（2）在接瓶、发放口服药没有认真执行“三查八对”，凭个人印象将相邻床位的液体挂错、药发错。（3）在采集血标本时，没有认真核对项目，随意粘贴试管，导致血液采集项目错误。

对患者评估不足也是造成护理不良事件的主要原因之一。在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。同时，医院也存在护患配比不足的问题，护士工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通[1]。本组调查数据中由于评估与沟通不良引发的不良事件占到了所有不良事件的33%。评估不足的具体表现：入院时护士对患者的Braden及Moyse量表的评估项目不全面，不能准确评估跌倒、压疮、坠床等高危因素，对存在高风险的患者安全防范意识差，采取措施不及时，导致患者跌倒和压疮。护士过高估计患者的自主能力，对带管道的患者无适当的约束导致管道滑脱及药液外渗。沟通不良的表现：护士与医生的沟通不良（笔者所在的医院尚未建立临床医生微机工作站，所有的医嘱都是医生开在医嘱本上，由护士转录到微机中）。这样一来，护士在执行医嘱时遇到药名、剂量字迹潦草的情况下，如果凭主观经验估计行事，没有跟医生沟通好，就容易发生不良事件。

临床各项护理操作都有相应的流程和规定，护士在工作中如不能很好的执行操作规程，势必会出现护理不良事件。本组调查数据表1中，由于不严格执行操作规程而引发的护理不良事件有：（1）未落实发药到口，造成患者将干燥剂当口服药物服下，导致患者洗胃引发护理纠纷。（2）在门诊输液室，甲患者静脉注射失败后没有及时更换头皮针，将针头回套随意放在操作台上，当乙患者来注射时，护士将甲患者注射过的头皮针拿来给乙患者注射，注射成功后被家属发现，引发医疗纠纷。（3）注射操作后直接将针头回套，或输液完毕拔针后把针头插入茂菲氏滴管内导致针刺伤。（4）提早配置药水，如中午12：00注射的药水，上午9：00就配置好了，虽然未造成不良后果，但存在药效降低和发生输液反应等安全隐患。

2.1.2 按护理不良事件发生与时间的关系分析从本次的调查表2来看，不良事件的高发时段依次为：8：00～14：00此阶段发生率最高，可能与一天的治疗大多数都集中在这个时间段有关系，护士要忙着做治疗又要忙着处理医嘱和接待出入院患者，工作繁忙；特别是在11：30～14：00此阶段人员配置不足，护士忙于发放餐后口服药、接瓶、测餐后血糖等，穿梭于各个病房，往往在治疗环节中忽略了查对制度，引发护理不良事件。其次是18：00-8：00，此阶段仅1人值班而且以低年资护士为主，无上级人员监督，此时如果缺乏慎独精神，则更容易发生坠床、压疮等不良事件，又因值夜班造成极度疲乏，在晨间给药、采血时容易出错。

2.1.3 按护理不良事件的发生与护士的资历分析从表3可以看出，护理不良事件多发生于年资较低的护士。原因是低年资护士上班情绪化的指数较高，工作责任心不强，缺乏护理经验及沟通技巧，又由于年轻基础理论和专业知识储备不足，有时面对问题缺乏应变能力。

2.2 对策

2.2.1 加强系统管理建立健全的护理管理体系（护理部-护理质量管理部门-护士长-科室质控员），充分发挥各级质控人员的作用，采取定期、不定期、全面与专项相结合的方法进行检查和考核，针对存在的问题及时查找原因，并进行质量改进；建立不良事件非惩罚报告制度及流程，将不良事件上报表挂在医院网站上，当发生不良事件时可随时上报；由护理质控办负责整理不良事件，每半个月召开1次护理不良事件分析会，集中分析不良事件发生的原因，讨论整改措施，使医务人员从他人的过失中汲取经验教训并引以为戒，做到警钟长鸣。

2.2.2 严格执行护理核心制度核心制度的落实是降低护理风险，保证患者安全的关键所在，它贯穿于护理工作的整个环节。（1）严格执行操作前后“三查八对”制度，在治疗、操作时至少使用两种以上的患者身份识别方法。（2）认真执行医嘱做到准确无误，完善医嘱查对方法及流程，实行护理双核对。即护理人员处理医嘱、加药、发药、治疗等，均由2名护士进行全程核对（即操作前、操作中、操作后），确认无误后方可执行。护士对不明白的医嘱要及时沟通不要盲目执行。（3）严格执行分级护理制度，按照分级护理指导原则对患者进行巡视，观察患者的病情变化，及时发现患者安全隐患并及时处理。（4）严格执行交接班制度，做好新患者、危重患者、大手术后或特殊检查、病情变化等患者的交接班。除了书面交接口头交接外还要实行床边交接工作。（5）完善工作指引和操作流程，根据各科的实际情况，细化每个制度的流程指引，使护士在工作中逐步规范化，减少护理不良事件的发生。

2.2.3 加强护理安全管理严格落实住院患者手腕带的佩戴，规范使用各种管路标示，以利于护士操作过程中的核对；保持地面清洁干燥，病房、卫生间、走廊安装横向扶手，防止患者跌倒；入院时认真细致评估患者，确定高危对象后除告知外，还要做好警示标示，如“预防压疮、小心跌倒、小心烫伤”等。

2.2.4 加强对患者的评估与沟通曹容桂[3]指出，30%～50%的不良事件可以通过预防得以避免，对主要患者不安全因素进行预见性评估，采取切实有效的措施，可以减少不良事件的发生。加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，并在日常护理工作中加强监查与指导。在实际工作中护理人员要针对患者的具体情况和患者及家属进行沟通、宣教，采取疏通、支持、安慰、帮助、鼓励等措施，提升护理服务水平。

2.2.5 做好培训带教工作对低年资护理人员进行职业道德和有关法律法规学习，培养“慎独”精神和尽职尽责的态度。制定三基、三严培训计划，每个月组织一次操作培训与考核，促进其对基础知识和基本技能的掌握。

2.2.6 加强对高发时段的管理补充人力资源，上午和夜班是不良事件的高发时段，护士长要根据工作量，实行弹性排班，各班人员安排合理，新老搭配，适当增加中午和上半夜班次的护理人员。