李士懋在失眠治疗中应用脉法经验

马玉燕 王孝良

(河北省隆化县第二医院内科，河北 隆化 068150)

1 河北省隆化县中医院皮肤科，河北 隆化 068150

李士懋教授是第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，博士研究生导师。李教授注重以脉诊为中心的辨证论治，善用经方治疗各种疑难杂症。失眠临床以虚实论治，病因虽多，运用脉诊方法有利于准确把握失眠的类型，提高临床疗效。现将李教授在失眠治疗中应用脉法经验介绍如下。

1 阳虚水停，温阳益气

郝某，男，60岁。2012－10－05初诊。失眠2个月。患者不服西药整夜无眠2个月，胸闷，自觉心下有物停留，纳差，大便次数多，每日2～4次，小便300～400 mL/d。查小腿肿+++，左腿有血栓，舌淡苔薄白，脉沉弦细数。曾安心脏起搏器和行右肺下叶切除术。证属阳虚水停中焦，阻遏清阳。治宜温阳健脾。治予苓桂术甘汤合真武汤加减。药物组成:茯苓15 g，白术12 g，桂枝15 g，附子(先煎)15 g，干姜 7 g，炙甘草7 g，泽泻15 g，黄芪15 g，焦三仙各10 g。日1剂，水煎2次，共取汁350 mL，分2次口服。服用7剂后睡眠已达3～4 h，后原方巩固14剂，随访睡眠好，精神佳。

按:胸为清旷之野，清阳所居，头为神明之府，阳气载清阳达于头目，神明安则可安眠。阳气虚衰，神无所依而不寐。李教授认为，脉弦乃阳中阴脉，按之不足，乃阳气虚衰可知。本例证属阳虚水停，部位在中焦，水气凌心而发病，大法温阳益气，方以附子为君药，用苓桂术甘汤可健脾祛湿使清阳上达，真武汤既可温化水饮，又可温补肾中阳气，加黄芪补大气益气之源。

2 肝胆湿热，清利肝胆

张某，女，45岁。2012－10－05初诊。头晕、头痛、失眠10余年。服西药后可眠，心慌，乏力，胸闷，气短，易怒，小便频，见人多则烦，善太息，舌红，脉沉弦滑数。证属肝胆湿热。治宜清利肝胆。治以龙胆泻肝汤加减。药物组成:龙胆草 6 g，黄芩12 g，焦栀子9 g，柴胡12 g，当归15 g，生地黄、生龙骨、生牡蛎各30 g。日1剂，水煎2次，共取汁350 mL，分2次口服。服用7剂后睡眠已达2～3 h，后原方巩固7剂，后改养血疏肝健脾。

按:本例头晕易怒，舌红，脉沉弦滑数，寐少，烦躁，舌红，系木火扰心，肝经上达巅顶，肝经有热必扰神明则不眠。故予龙胆泻肝汤，清利肝胆为法，湿热不明显，故去车前子、泽泻利湿之品，加龙骨、牡蛎以镇静安神。获效后改养血疏肝健脾巩固。

3 肝血不足，健脾养肝

翟某，女，52岁。2012－09－24初诊。失眠3年，每日睡3～4 h，乏力，怕冷。脉弦滑细，舌淡苔黄。证属肝血不足。治宜养血安神。方以酸枣仁汤加减。药物组成:酸枣仁 30 g，川芎 6 g，知母 10 g，炙甘草 7 g，茯苓 15 g，柴胡7 g，黄芪15 g，党参10 g，当归12 g，白术10 g，龙眼肉15 g，远志9 g。日1剂，水煎取汁350 mL，分2次服用。7剂后睡眠已达5～6 h，14剂后随访睡眠好，已正常工作。

2012－09－31二诊:脉弦滑减，舌同上。失眠减，身乏力减，怕冷如前，上方加生姜4片、桂枝10 g、大枣7枚，去知母。

按:肝藏魂，肝阴不足，则魂不安，神不宁，故失眠、心绪不宁。本例乏力，怕冷，脉弦滑细皆肝血不足之症，治宜健脾养肝，予治“虚劳、虚烦不得眠”的酸枣仁汤。李教授认为，酸枣仁甘酸而润，补肝阴，泻肝用，安魂宁心，必重用方效，恒用至30～60 g。其脉弦细数，弦主肝，细为阴不足，数乃阴虚阳亢之象，诊为肝阴虚。李教授加当归补血，龙眼肉、白术健脾以补后天，远志交通心肾，二诊症大减但卫阳虚故以桂枝汤意鼓舞阳气，而知母偏寒故去之。

小 结 李教授不限于单纯安神之法，临床治疗不寐证，其总的思辨方法可概括为4点:①理论渊源来自《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》。深入领悟经典相关论述，可拓宽思路，指导实践。②要胸有全局，通盘分折。③辨证时首分虚实。④以脉诊为中心的辨证论治方法。并且认为这4点既是对不寐证的思辨方法，也是对所有病证的思辨方法。尤其李教授把脉法放在了重要地位，以脉统方，方脉呼应。脉实多有力，常见滑、沉、沉数、沉涩数、弦数、沉滑数、沉弦数、洪大滑、弦濡数;虚多按之无力，常见细、小、虚大等。临床常用方不外半夏秫米汤、黄连温胆汤、升降散、四逆散、逍遥散、甘露消毒丹、血府逐瘀汤、一贯煎、栀子豉汤、黄连解毒汤、清瘟败毒饮、龙胆泻肝汤、地黄饮子、知柏地黄汤、三甲复脉汤、归脾汤、大建中汤、苓桂术甘汤、真武汤、当归四逆汤、交泰丸、肾气丸、酸枣仁汤及可保立苏汤等，疗效较单纯安神为好。