蔡小荪治疗子宫内膜异位症痛经经验※

金毓莉 白秀庆 周翠珍

(上海交通大学附属第一人民医院中医科，上海 200080)

蔡小荪(1923—)，男，教授，主任医师，博士研究生导师，曾任中华全国中医学会妇科委员会副主任委员，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，学术上宗古而不泥古，强调审证求因、审因论治，创立和完善了妇科审时论治学说和蔡氏妇科周期疗法。蔡氏妇科，源于沪上，已历七代，代代精英。七世传人蔡小荪教授为我院著名教授，全国名老中医，耄耋之年，坚持临诊，志在传承。我们有幸多年跟随蔡教授临诊，亲聆教诲，获益匪浅。蔡教授对子宫内膜异位症的诊治，在继承祖辈的经验上，发扬创新，总结出自己的一套诊治规律和验方，临床运用，每获显效。而子宫内膜异位症患者，多因痛经前来就诊，现将蔡教授治疗子宫内膜异位症痛经的经验介绍如下。

1 病因病机

子宫内膜异位症为育龄妇女最常见的疾病之一，是由于具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所致。其病变广泛多样，虽是良性，却具有增生、浸润、转移及复发的恶性行为［1］。对于异位内膜的生成，蔡教授认为病因有三:一是经期产后房事不节，败精浊血混为一体;二是人工流产、剖宫产术后，损伤冲任及胞宫，瘀血留滞胞络、胞宫;三是邪毒侵袭稽留不去所致寒热湿瘀阻［2］。子宫内膜异位症最典型的症状就是继发性痛经，且有进行性加重的特点［1］。而继发性痛经的发生，与异位内膜的的周期性出血相关，即“体内出血”，属中医理论之“离经之血”，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时消化吸收，即成瘀血，不通则痛，故发生经行腹痛，渐行渐重。现子宫内膜异位症中医诊断标准为“血瘀证”［3］。女子生理经、孕、产、乳，其特点是“以血为本，以血为用”，“血脉流通，病不得生”，若“血气不和，百病乃变化而生”。故子宫内膜异位症的病理实质是血瘀，其病理特点为“瘀血内停”。而血瘀又可与气滞、肝郁、热结、寒凝等病理机制相互影响、互为因果，临证必须随症应变［4］。

2 治疗法则

蔡教授认为，针对子宫内膜异位症血瘀的病机，瘀血内停而致继发性痛经，在数十年前即提出以“活血化瘀消癥”为基本治疗大法，具体再以“急则治其标，缓则治其本”的治则，结合蔡教授治疗妇科疾病的特色“周期疗法”，施以:经行期间当以控制症状，减轻痛经，治宜化瘀定痛;经净后拟消除病灶，缩小癥瘕，治宜化瘀散结。以此为治疗法则，再按患者的禀赋差异、受邪性质、病机转归、症状特点进行辨证施治。如兼气阴亏虚者，可以攻补兼施，扶正散结，加用滋阴和补气之剂，以宗前人“养正积自除”之法;兼有寒凝者，加重温经散寒之剂，痛势多能缓解;兼有湿热者，加用清热解毒、利湿导滞之品［4］。因此，在治疗上不能墨守成规，必须注意到整体辨证，结合病因治疗，才能提高效验。

3 临证验方

蔡教授根据子宫内膜异位症的“血瘀证”的病理特点，针对子宫内膜异位症痛经及其癥瘕的本质属性，设立了化瘀定痛方及化瘀散结方。

3.1 化瘀定痛方 药物组成:炒当归10 g，川芎6 g，赤芍药 10 g，丹参12 g，牛膝10 g，制香附10 g，制没药6 g，延胡索12 g，生蒲黄12 g，五灵脂10 g，血竭3 g。方中当归、川芎辛香走散，养血调经止痛;赤芍药清瘀活血止痛;丹参祛瘀生新;牛膝引血下行，逐瘀破结;香附理气调经止痛;延胡索、没药活血散瘀，理气止痛;生蒲黄、五灵脂通利血脉，行瘀止痛;血竭散瘀生新，活血止痛。全方活血化瘀、调经止痛。本方为治标，当在经前3 d即需服用，否则瘀血既成，日渐增加，难收预期功效。如经量过少、排出困难者可加红花、三棱;经量过多可加花蕊石，必要时吞服三七粉;腹痛胀甚者加乳香、乌药;痛甚呕吐者加吴茱萸;痛甚畏冷者加桂枝;每次经行伴有发热者可加牡丹皮，与赤芍药配合同用;口干者加天花粉;便秘者加全瓜蒌。

3.2 化瘀散结方 药物组成:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍药10 g，牡丹皮 10 g，桃仁 10 g，皂角刺 30 g，石见穿 20 g，炙穿山甲珠9 g，莪术10 g，水蛭6 g。本方为桂枝茯苓丸加味，桂枝茯苓丸治瘀阻，下癥块;皂角刺辛温锐利，直达病所，溃肿散结;石见穿活血消肿;穿山甲珠散血通络，消肿排脓;莪术行气破血，消积散结;水蛭逐恶血，破瘀散结。全方化瘀散结，搜剔通络，当属治本。于经净后开始服用至经前3 d结束。如需增强活血化瘀，可加三棱;平素兼有小腹疼痛者加没药;如痛而兼胀者增乳香;便秘者加全瓜蒌，便秘严重者加生大黄;平素脾虚者可配用白术，以为制约;如有后重感并肛门胀坠者可加牛膝、鸡血藤。

4 辨治特色

4.1 痛经论治，须辨虚实 一般痛经辨证:痛在经前属实，痛在经后属虚;痛而拒按属实，痛而喜按属虚。子宫内膜异位症痛经不能以此作为绝对依据，部分患者反常态，经量虽多，依然腹痛，有时下瘀块后痛势略缓，少顷又剧，反复发作，甚至经血愈多腹痛愈甚。此系宿瘀内结，随化随下，经血虽畅，瘀仍未清，凝滞胞宫，是以经血虽下，疼痛不减。即使经行过多如注，在治法上不能从虚而治，仍当活血化瘀，从实证论治。药后常使痛势缓解，经血过多亦可相应减少，如果按常规辨证处理，用止血定痛之剂，则宿瘀未消，衃缊留滞，瘀久必致决口，非但不能达到止痛目的，相反其出血越止越多，谓瘀血不去，新血不生。若血不归经，势必造成崩漏，腹痛亦难消除，可谓形似通而实不通也。

4.2 求因为主，止痛为辅 对于痛经的治疗，蔡教授向来主张辨证求因，不尚单纯止痛。要解决致痛病因，必须探本究源，以求根治。子宫内膜异位症之痛经为宿瘀内结，癥瘕为疾病之根本，按“血实宜决之”治则，当以化瘀散结方消癥散结。即使是在经前3 d开始服用的化瘀定痛方，蔡教授也是遵循治病求本的原则，对于“离经之血”不专事祛瘀通下，采取促使瘀血融化内消之法，以达通畅之目的。

4.3 重视调养，保持平衡 蔡教授认为影响本病疗效及疗程的因素是多方面的。倘若内伤七情，气机郁结，或房事不节，或受寒嗜冷，势必加重瘀血、凝滞。饮食不节，则损伤脾胃，运化失职，湿热与瘀浊交阻，症势加剧。有因恚怒愤郁，造成症状反复加剧者，有因啖蟹过多而经行腹痛加重者，有暑天贪凉嗜冷而致经痛反复缠绵者。故需要重视患者自身的调养，始终注意保持内外环境的统一和气血、阴阳的动态平衡。

5 典型病例

陈某，女，33岁。2012－02－23初诊。临经腹痛6个月。月经初潮13岁，周期28 d，经期5 d，2011－12曾在美国行左侧卵巢巧克力囊肿抽液术，术后仍有经行腹痛，现B超复查提示左侧卵巢巧克力囊肿复发:3.3 cm×3.2 cm×3.8 cm，疲惫乏力，脉略细弱，苔淡薄，边有齿印。诊断为子宫内膜异位症痛经。辨证为宿瘀内结，日久成积。治宜化瘀散结。处方:茯苓12 g，桂枝3 g，赤芍药10 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，皂角刺30 g，石见穿20 g，炙穿山甲9 g，莪术10 g，水蛭6 g，党参12 g，炒白术 9 g。14剂。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

2012－03－08二诊:经行将届，腹痛堪虞，腰痠疲惫，脉略细数，苔薄，边有齿印。治宜化瘀止痛。处方:炒当归10 g，川芎 6 g，赤芍药 10 g，丹参 12 g，牛膝 10 g，制香附10 g，制没药 6 g，延胡索12 g，生蒲黄12 g，五灵脂10 g，血竭3 g，续断12 g，杜仲12 g。7剂。2012－03－15三诊:患者诉此次经行腹痛即减大半，经血通畅，血块减少。按此法服用3个月后，经行腹痛基本缓解，复查B超提示卵巢囊肿较前有缩小:2.1 cm×2.2 cm ×1.8 cm。再予以巩固调治。

［1］ 丰有吉.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2012:368－377.

［2］ 蔡小荪名医工作室.蔡氏妇科临证精粹［M］.上海:上海科学技术出版社，2010:122－128.

［3］ 中国中西医结合学会妇产科专业委员会.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊疗标准［J］.中国中西医结合杂志，1991，11(6):376－379.

［4］ 黄素英，莫惠玉，王海丽.中国百年百名中医临床家丛书—蔡小荪［M］.北京:中国中医药出版社，2002:158－159.