刘德山教授应用枳实消痞丸加减治疗胃食管反流病经验

赵 莉

(山东大学齐鲁医院中医科，山东 济南 250012)

刘德山教授，师从全国著名中医药专家王新陆教授、陈克忠教授和张继东教授，一直从事中西医结合临床老年病防治工作，擅长消化系统疾病的中西医诊治。刘老师现为山东大学齐鲁医院中医科主任、主任医师，山东大学医学院教授、博士研究生导师，山东省卫生系统高层次人才，第三批全国老中医药专家学术经验继承人，齐鲁内科时病流派第三代主要传承人。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指由于胃、十二指肠内容物反流到食管致组织损伤而引起的疾病，其典型症状为泛酸、烧心、胸骨后灼痛、吞咽困难等，近年来我国GERD的发病率正在逐年升高，西药治疗以抗酸和促胃动力药改善症状、治愈食管炎症、减少复发和防止并发症为主，不稳定的临床疗效和安全性越来越引起医学界和患者的关注[1]。中医学认为，GERD属吐酸、吞酸、嘈杂、胃痞、食管瘅等范畴，多因外感六淫、情志内伤、饮食失调、劳累过度等导致胃失和降，胃气上逆，从而出现泛酸、嗳气、恶心、呕吐等一系列临床表现。对于其病机及辨证治疗，历代医家观点不一，各执己说。刘老师对枳实消痞丸加减治疗GERD认识独特，经验丰富，辨证准确，疗效明显。

1 审证求因，立足健脾和胃，调理脾胃气机

GERD是慢性反复发作性疾病，病位在食管和胃，与肝、脾、肺关系密切，脾胃居中，脾气主升，胃气主降，脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降，故脾胃为脏腑气机升降的枢纽。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾虚气陷，可导致胃失和降而上逆，而胃失和降亦影响脾气升运功能，可出现泛酸、反流等症状，故脾胃虚弱、气机升降失常为其主要病机，治以健脾和胃、调理脾胃气机为主。正如《吴医汇讲》指出“治脾胃之法，莫精于升降”。此外，肝主疏泄，肝木克土，横逆犯胃，胃气上逆；湿热、气滞、痰郁、瘀血等邪实内阻，浊气上逆；饮食不节、情志不畅、久病劳损等因素均可影响脾胃气机，日久则可导致脾胃虚弱，从而进一步加重泛酸、嗳气、胃部不适等临床症状。临床具体治疗时应提倡专人专方，分证施治。

2 辨证施治，主张以枳实消痞丸加减

枳实消痞丸一方出自李东垣《兰室秘藏》，本方由枳术汤、半夏泻心汤、四君子汤三方加减化裁而成。方取枳术汤行气消痞满之功，取半夏泻心汤和胃降逆、开解除痞之效，取四君子汤补中健脾、祛湿和中之用。方中枳实、厚朴行气除满，茯苓、白术健脾燥湿，干姜、半夏、黄连辛开苦降，调其寒热，人参、甘草以培中土，炒麦芽助其运化。全方消补兼施，辛开苦降，寒热并用，为消痞除满、健脾和胃之良方，主治脾虚气滞、寒热互结。具体应用时，刘老师强调必须根据临床证型不同，随证加减。①肝气犯胃：证见情志不畅，胃脘胀痛，连及两胁，气怒症重，咽部异物感，嗳气频作，舌边略红，脉弦。在上方基础上，佐以柴胡、郁金、川楝子、木香等。②肝胃湿热：证见烧心泛酸，心烦易怒，口干口苦，大便干结或溏泻，嗳腐酸臭，舌红，苔黄腻，脉弦数。上方重用黄连，加吴茱萸、黄芩、煅瓦楞子、竹茹等。③痰气郁阻：证见脘腹胀满，纳差，倦怠乏力，咽中异物感或吞咽不畅，舌苔白腻，脉弦滑。上方加苍术、旋覆花等。④气滞血瘀：证见脘腹胀痛，疼痛隐隐。上方加赤芍药、五灵脂、制香附、乌药等。⑤胃阴不足：多见于形瘦之人，泛酸，嘈杂，口干，便干。上方加用沙参、麦门冬、石斛等。⑥脾胃虚寒：证见烧心泛酸，上腹隐痛，喜温喜按，泛吐清水，大便稀溏。上方加用黄芪、黄精等。

3 衷中参西，提倡援药理论

援药理论由王新陆教授提出，该理论是指经现代药理研究证实，可直接作用于靶器官，对主病、主因、主症有明确治疗作用的药物，与君、臣、佐、使共同成为方剂的重要组成部分。恰当使用援药，可直达病所，收到事半功倍的效果。根据GERD的发病原因及临床表现，刘老师常在辨证基础上随症加减。①胃肠动力不足：重用枳实、厚朴，或加用莱菔子、川楝子理气消食；②幽门螺杆菌感染：加用黄芩、蒲公英清热解毒；③胃酸过多：加用煅瓦楞子、海螵蛸制酸；④胸腹部疼痛：加用延胡索、制香附、桂枝止痛；⑤胃肠道溃疡糜烂：加用白及、蒲公英、三七粉化脓止血；⑥吞咽困难：加用丁香、柿蒂、旋覆花顺气消痰。

4 病案举例

李某，男，58岁。2012-04-03初诊。自诉有胃病史3年左右，于外院胃镜诊断为“反流性食管炎”，近6个月来腹部胀满疼痛，胸骨后略有烧灼感，泛酸，嗳气，每进食辛辣、饮酒后加重，精神不振，口干，纳差，大便偏干，舌红苔薄腻，脉细弦。常规服用奥美拉唑肠溶片，症状未见缓解，遂来诊。西医诊断：GERD。中医诊断：胃脘痛。证属脾虚肝郁，胃失和降，寒热互结。治宜健脾和胃，行气消痞。予枳实消痞丸加减治疗。药物组成：黄连10 g，清半夏10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，黄芪30 g，白术18 g，茯苓12 g，枳实12 g，厚朴12 g，延胡索18 g，煅瓦楞子30 g，炒麦芽12 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后服，服14剂。2012-04-17二诊，服药后腹胀、大便不畅症状减轻，泛酸、嗳气偶作，舌红苔薄黄，脉弦滑。初诊方黄连改6 g，黄芪改40 g，加薏苡仁12 g，服14剂。2012-05-02三诊，症状明显好转，诸证减轻，偶有胃脘不适、嗳气，舌脉基本正常，继枳实消痞丸加减调理。4个月后随访，健康无复发。

(指导老师：刘德山)

[1] 谢睿，李静，冯福洪.调胃降逆汤治疗胃食管反流病50例[J].实用中医内科杂志，2011，25(6)：70-71.

[2] 周永红，王中琳.王新陆临证用药经验初探[J].山东中医杂志，2003，22(5)：304-305.