杜雨茂教授运用六经辨证辨治肾脏病法要＊

董正华 赵天才 陕西中医学院（咸阳712046）

陕西省名老中医杜雨茂教授精通《伤寒论》，他特别欣赏清代著名伤寒学家柯韵伯“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”；“仲景之六经为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”，十分推崇俞根初“六经钤百病”之说。杜教授在长期的临床实践中，对多种肾脏病的辨治积累了丰富的经验。他认识到多种肾脏疾病在早期皆与感受外邪有关，并常常因外感而诱发或使病情加重，其病变亦遵循由轻到重，由表入里，由经入腑，由三阳到三阴的六经传变规律；其发病亦有合病、并病、直中等多种形式。认为各种肾脏疾病在病变过程中，其证候不越六经范围，其辨治可依张仲景六经之法，据此提出“肾脏常见疾病治从六经入手”［1］的观点，首创肾脏疾患六经辨证立法用药纲领体系。简介如下。

1 太阳病期 太阳主一身之表，为六经之藩篱，外邪侵犯，多从表而入，正气奋起抗邪，故首见太阳病。但太阳病有经证、腑证之分。邪犯肌表所反映的表证，即太阳经证。经证不解，邪传膀胱，则成为太阳腑证。许多肾脏疾病，常因感受外邪而诱发，故病之初起，多有太阳表证［2］。

1.1 太阳病经证 如急性肾炎多在感染链球菌1～4周后起病，或素有肾病，复感外邪，内外相应，诱发旧病。一般起病急骤，初期见恶风寒发热，咽痛，头身关节疼痛，腰酸痛，舌苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数等。此由邪犯太阳，经气不利所致。治宜发汗解表，开鬼门以散水湿，选麻黄连轺赤小豆汤为通治方。若表证较重者，当辨其风寒、风热属性，风寒者酌用麻黄加术汤；风热者，用越婢加术汤或麻杏甘石汤化裁。若表虚不固，汗出恶风明显者，可合防己黄芪汤；汗出恶风而易外感者，则合玉屏风散。急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，早期除见尿频尿、急、尿痛、小便不利等症外，多伴有恶寒发热、头痛、腰痛等太阳经证症状。除用上述方案辨治外，还应酌加清利湿热之品，如滑石、茯苓、猪苓、泽泻等。

1.2 太阳病腑证 急性肾炎在太阳经证阶段治不得法，或失治误治，约经过1～2周，可继之出现小便不利，眼睑、颜面、四肢及全身浮肿，此为太阳表邪循经入腑，膀胱气化不行，水气内停所致。肾脏病初期浮肿出现与否，是病邪在经在腑的主要标志。此时治宜通阳化气，利水消肿，兼以疏散外邪，方用五苓散为主。若水湿较甚，浮肿明显者，可合五皮饮；表邪仍甚者合越婢加术汤。若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，则属太阳蓄血证。症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治宜活血化瘀，利水消肿，方用桃核承气汤为主化裁。

2 少阳病期 少阳在三阳经中，以所居病位来讲，已离太阳之表，而未入阳明之里。就其病机而言，乃邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁。各种肾脏疾病若呈现上述病机，三焦决渎失职者，则属少阳病期。急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳；慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常因感受外邪及劳累而复发。肾脏病病程日久，正气多虚，感触外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆火内郁。临床除肾脏病的自身表现外，伴见往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，小便不利，汗出不畅，舌质淡红，舌苔薄白或黄白相兼，脉弦细数。治宜和解少阳，扶正达邪，方用小柴胡汤合五苓散化裁。

3 阳明病期 阳明病是三阳病的阳热极盛阶段，该期阳气亢奋，邪热最盛。多因太阳、少阳病失治误治，而邪传阳明；或素体阳旺，外邪直犯阳明。无形邪热充斥表里，肠中无燥屎阻结者为阳明经证；邪热内盛，与糟粕互结肠道致腑气不通者，称为阳明腑证。

3.1 阳明经证 急性肾炎或肾盂肾炎治疗失当，邪气不解，内传阳明；亦有素体阳热内盛之人，在罹患肾病之初，不经太阳而直犯阳明者。临床见发热或胸腹部灼热，心烦口渴，或咽喉肿痛，皮肤疮疡，眼睑颜面浮肿、或下肢或全身浮肿，小便短赤不利，舌红苔黄或少苔，脉数或细数等。治宜清热育阴利水，方用白虎汤合猪苓汤化裁。

3.2 阳明腑证 阳明经证治不得法，或兼有宿食积滞，化热化燥，邪入阳明之腑。临床多种慢性肾病日久，阴津损伤，或过用温燥渗利之品，伤津助热，与糟粕互结胃肠，则可形成阳明腑实证。临床除见肾脏病自身表现外，伴见腹胀满，大便秘结不通，烦热口渴，或手足热、日晡潮热，唇干，舌红苔黄燥，脉沉弦数等，可随证选用承气汤类方或己椒苈黄丸化裁治之。慢性肾衰尿毒症期，只要体质不衰，见到大便硬结、排便不爽，不必拘泥是否有潮热、谵语等典型症状，皆可予大黄类方攻下。阳明燥热结滞一除，肠道通畅，则使体内邪毒有外排之机，其肾功能亦可随之改善。

4 太阴病期 太阴包括肺、脾二脏。肺主气，司呼吸，宣发肃降，通调水道，为水之上源；脾居中焦，属土，主运化水湿。多种急性肾脏病失治误治，日久不愈，则可发展为慢性肾脏疾病。此时邪气进一步深入，由三阳转入三阴之初，肺、脾功能失调，寒湿内盛，即属太阴病期。各种肾脏疾病若发展至太阴阶段者，多已进入慢性期。病至太阴，肺脾气虚，水湿不能布运而内聚外溢，故多有面目浮肿，或全身浮肿，或下肢浮肿较甚，或午后下肢微肿，病势较缓，但水肿反复发作。中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时伴神疲体倦，乏困无力，气短自汗，纳差恶心，食后腹胀，大便溏泄，舌淡胖边有齿痕，脉沉缓弱无力等。治宜补脾益肺，一般予理中汤，或薯蓣丸。腹胀满、恶心者，合厚朴生姜半夏甘草人参汤；兼外邪者，予桂枝人参汤化裁。

5 少阴病期 少阴病为心肾虚衰，全身性的机能不足证。心属火而为“君主之官，神明出焉”；肾属水主藏精，寄相火，司二便。少阴为水火之脏，内藏真阴真阳，为一身元气之根，性命之本。故病入少阴，有寒化、热化两种基本类型。一般而言，肾脏病至少阴，证情较太阴为重，多已进入慢性肾脏病的中后期阶段，主要反映在肾主水功能发生的变化。

5.1 少阴寒化证 各种肾脏疾病迁延日久，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。病至此期，心肾阳气亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体全身水肿；肾虚不能藏精至精微下泄，尿蛋白日久不消；阳虚失于温养，则畏寒怯冷；腰为肾之外府，肾虚则腰膝痠困而冷痛，同时伴见小便不利或小便清长、夜尿频多，神疲乏力，心悸眩晕，大便稀溏或下利清谷；舌淡胖大、边有齿痕，脉沉微细无力。治当温阳利水，用真武汤合金匮肾气丸化裁。慢性肾脏病若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄细辛附子汤合五苓散化裁。

5.2 少阴热化证 肾脏病日久，耗伤肾精，肾阴不足；或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是长期应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂日久，皆可损伤真阴，而成少阴热化证。该类患者虽有全身水肿但较轻，伴见腰膝痠软，烦热不眠，手足心热，颜面烘热，口干喜饮，眩晕耳鸣，小便不利，舌红少苔，脉沉细数。治当育阴清热利水，宜猪苓汤、黄连阿胶汤合二至丸化裁。猪苓汤原方用阿胶，杜教授常以生地易之，一则可减其滋腻之性，二则可增清热凉血止血之力。急、慢性肾脏病，若伴见咽喉痛者，则合桔梗汤。

6 厥阴病期 两阴交尽，是谓厥阴。厥阴为三阴之尽，在证候的传变上，已属最后阶段，又是阴尽阳生之脏，故其病情演变多趋极端，不是极寒就是极热，或呈寒热错杂之证。肾脏疾患若发展至厥阴阶段，大多为肾功能衰竭。此期除肾脏本身的严重病变外，还常累及心脏、肝脏等全身多个脏腑。其病情往往虚实互见、寒热错杂，病机复杂多变，病势凶险，预后不良。慢性肾脏病后期，多见肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，血压持续偏高，或伴四肢抽搐。应在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。尿毒症患者，因真阳衰败，浊毒内蕴，影响脾胃，致呕吐不止，此时予大黄附子汤加味保留灌肠，同时以真武汤合黄连苏叶汤化裁，寒热并用，温阳降浊。若因厥阴阳虚、浊阴内阻，兼少阳郁热，枢机不利之肝寒胆热证，治以吴茱萸汤合小柴胡汤温肝清胆。若阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则予桃核承气汤合大黄附子汤，酌加旱莲草、槐花、三七粉等养阴清热、止血化瘀之品。应用《伤寒论》六经辨证理论指导肾脏病的临床治疗，上述六经分期虽有一定的阶段性，但多数慢性肾脏病在临床并非单纯发病而呈六经典型证候，尤其是病至厥阴阶段，往往形成寒热虚实等兼夹繁杂证候，给临床辨治带来较大困难。杜雨茂教授强调“邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。”［1］

［1］ 杜雨茂.中医临床家杜雨茂［M］.北京.中国中医药出版社.2003：5，12.

［2］ 张振忠.杜雨茂教授辨治肾脏疾病学术经验［J］.陕西中医函授，1999，（3）：1－6.