月经过少的中医诊疗思路＊

杨鉴冰 王改梅 屈小会 陕西中医学院附属医院妇科（咸阳712046）

月经过少是指月经周期正常，月经量明显较常量减少，或行经时间不足2d，甚至点滴即净者，并连续出现2个月经周期以上者称为“月经过少”。一般认为月经量少于20mL为月经过少［1］。月经过少常可发展为闭经，导致不孕及卵巢早衰等，严重威胁妇女的身体、精神及心理健康。现就月经过少的中医病因病机特点及治疗探讨如下。

1 月经过少的发病因素 中医认为月经量少的发病有虚有实，虚者多因亏少，冲任血海亏虚，经血乏源；实者多因气滞血瘀，或痰湿阻滞，冲任壅塞，血行不畅而月经过少。临床多表现本虚标实，虚实夹杂，以肾虚、血虚、气滞、血瘀、痰湿为多见。

肾虚所致 多因先天肾气未充，或禀赋素弱；或育龄期房劳多产及各种妇科宫腔手术而直接伤肾，致天癸衰竭，精血乏源，冲任血海空虚致经血量少或闭久不潮［2］。故《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”，《医学正传·妇人科》也言：“经水全借肾水施化”。

血虚所致 素体血虚、久病未复，营血亏虚，或饮食劳倦，口服避孕药和某些减肥药物，损伤脾胃，生化乏源；或多产堕胎，数脱于血，使血海不满或满溢不多，致冲任、胞宫、胞脉失于滋养，经行不畅，经来量少。

气滞所致 现代社会竞争激烈，女性面对生活、工作压力日益增大，情绪易波动甚至处于紧张状态，易造成七情内伤，致使肝之功能失常，肝失条达，气血运行受阻，气郁血滞，冲任受阻，血行不畅，出现经行量少。《万氏女科》中云：“忧愁思虑、恼怒怨恨，气郁血滞而经不行”。《普济方·妇人诸疾门》亦曰：“妇人室女以肝气为用，盖肝乃血之府库，肝即受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通”。

血瘀所致 妇女若经、产之时感受寒邪，寒客胞宫，血为寒凝；或素多忧郁，气郁血滞；或宫腔手术损伤脉络，离经之血不能速去，瘀血停留，阻滞冲任胞宫，血行不畅，血海受阻而经血量少。即如《金匮要略》所言“妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血”。

痰湿所致 自幼素体肥胖，加之学习紧张、缺乏运动锻炼；或素体脾虚，多次外感湿邪，作息不规律、饮食单一，盲目减肥等，水湿停聚冲任胞脉、胞宫，内生痰浊，阻滞冲任、胞宫，经不畅行而致月经量少［2］。《万氏妇人科》中描述：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病”。

手术所致 多见育龄期宫腔手术操作直接作用于胞宫，妇女包括堕胎、小产后清宫手术，或无痛人流及药物流产等手术，均可直接损伤胞络，致肾－天癸－冲任－胞宫轴失调，瘀血内停，新血不生，冲任、胞宫失于滋养且瘀血内阻，经脉不畅，冲任阻滞，发为月经过少。

2 月经过少的发病机理 中医认为肾主藏精，既藏先天之精，又藏后天之精，精血同源，肾精所化之肾气主宰着天癸的至竭及月经的潮止，肾气盛则先天之精化生的天癸在后天水谷之精的充养下最后成熟，通过冲任胞脉而达于子宫，促成月经的出现，因此月经的产生以肾为主导。而经血的按期而泻，又与肝藏血，主疏泄，司冲任；脾运化，气血生化之源有着重要影响。肝的精血充盈，藏精储血功能正常，余血方可下注血海，使冲脉满盛，月经如期而至。肝主疏泄，能调节一身之气机，肝气条达则任脉通利，从而胞宫得养，经事正常。脾统血，为气血生化之源，脾之运化功能正常，则后天之精源源不断充盈先天精血，痰浊不生，使肾－天癸－冲任－胞宫的生理正常。概括起来，月经过少的病机以肾气亏损，精血衰少为本，气滞、瘀血、痰湿为标，病久往往虚实夹杂形成肾虚血瘀、肾虚肝郁、肾虚痰湿、血虚夹瘀，肝郁兼瘀等证，而以肾虚血瘀是月经过少的基本病机。

3 月经过少的辨证思路 辨证是中医治病的关键，也是中医的精髓，更能体现个性化的治疗。随着现代医学检测手段在临床上的广泛运用，更增加了中医辨证的确切依据，故对月经过少的辨证除根据月经量、色、质及有无腹痛，结合全身症状及舌脉辨虚实外，还要注意将中医四诊微观化，结合BBT（基础体温）测定、B超及性激素检测、妇科检查等进行辨证论治。

结合BBT 测定，辨期按周调经 根据患者BBT（基础体温）测定，可分辨患者处于月经周期中的不同生理时期。若BBT 出现高相持续8d，此时可确定患者由黄体期将转入月经前期，可采用促经法，以泻为主，活血调经；经净后进入经后期，BBT 呈现低相，处于亏虚阶段，则采用补肾益精养血为主；进入月经间期，BBT 较前升高0.3℃并维持3d以上，可采用补肾阳促黄体治疗。

结合B超检查，内膜厚度辨虚实 对于初诊月经量少并发月经稀发的患者，B 超检查子宫内膜厚度可确定虚实，若患者经来量少且月经延期不至，B超测子宫内膜厚度≥8mm，可辨有实邪阻隔，采用泻法，或益气活血催经，或温阳化瘀促经；若子宫内膜厚度≤5mm，可辨为精血不足，不宜通经，需采用补法，以补肾养血调经为主。治疗阶段中，按期B 超测定子宫内膜厚度变化，往往可预示治疗的效果。

结合性激素检测，辨病以定病机 月经量少可见于多种妇科疾病表现的同一个征像，如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵巢早衰、人流、药流术后等，检测性激素，有助于辨别疾病性质，若检测T（睾酮）高的患者多属PCOS，以肾虚痰湿病机进行辨证；PRL（泌乳素）超高的患者多辨为肾虚肝郁或肝郁血瘀；E2（雌二醇）、P（孕酮）较低的以肾虚精亏而定；若月经周期第2～4d空腹晨血测10IU／L≤FSH（促卵泡激素）≤40IU／L；或月经周期第10dFSH ≥20IU／L，或FSH／LH（促黄体生成激素）比值＞3.6为卵巢储备功能低下［5］，多辨为肾虚血瘀；FSH 和LH 均升高，有卵巢早衰迹象，多辨为血虚夹瘀或肾虚血瘀型。

4 月经过少的中医药治疗 依据“肾虚血亏夹瘀”是月经过少主要病机，结合临床实践总结出治疗月经过少的经验方—补肾育宫汤［4］，以“补肾益血、化瘀调经”为根本治则，方由当归、熟地、山萸肉、枸杞、茯苓、菟丝子、杜仲、紫河车、紫石英、鸡血藤组成，方中紫河车为血肉有情之品，大补真元，补肾益精，养血益气，兼有补阳作用，为君药；紫石英专主女子风寒在子宫，温营血，通奇脉，祛风寒；菟丝子补阳益阴；熟地味甘，微温，滋阴养血，填精益髓，与菟丝子、紫河车、紫石英等温肾助阳药相配，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭，肾中阴阳得以调理；当归、鸡血藤补血活血调经，使诸滋肾益精之品补而不滞，且与熟地合用共奏养血益精之效；山萸肉、枸杞子、杜仲补益肝肾；茯苓健脾助运化，以后天养先天。全方有补肾气，滋肾精，温肾阳，益化源、促血运，调月经之功效，使机体肾气旺盛，精血充足，冲任相资，血海满盈，溢于胞宫，如时常量而下。治疗时再根据月经的周期性及子宫藏泻规律和子宫内膜消长的变化，采用分期调周法，同时利用现代诊断技术弥补传统中医四诊之不足。

肾虚血瘀型 经来素少或渐少，色黯淡，可伴婚久不孕；或人流术及药流清宫术后，月经量逐渐减少，甚点滴而下，伴腰膝酸软，头晕耳鸣、带下稀少、阴部干涩、性欲淡漠、小腹胀痛、面色晦暗有褐斑，舌淡黯或边有紫气，脉沉涩。治以补肾填精，活血调经，以补肾育宫汤为主，并根据月经不同的时期辨证加丹参、红花、川芎等活血化瘀药进行调周治疗。

肾虚肝郁型 平素性情急躁、抑郁，情绪不定，经来素少，甚不足2d即净，质暗或有小血块，经前胸胁乳房胀痛，或有乳头排液；或伴烘热汗出、胸闷心悸、烦躁少寐、腰酸乏力、健忘、情绪忧郁等，舌淡红，苔薄，脉弦细。治以补肾疏肝，活血调经，以补肾育宫汤为主按调周法加疏肝解郁之柴胡、白芍、郁金、香附、生麦芽等药进行辨证治疗。

肾虚痰湿型 形体肥胖，经行量少伴延期而至，色淡红，质粘稠，伴胸闷呕恶，肢体多毛，或面部痤疮；舌淡，苔白腻，脉细滑。治以补肾化痰，除湿调经。以补肾育宫汤为主按调周法加半夏、苍术、胆南星、茯苓等化痰燥湿之中药。

血虚夹瘀型 经来血量逐渐减少，或点滴即净，色淡黯，质稀或夹有血块；伴头晕眼花，面色萎黄，形体消瘦，食纳减少，肌肤干燥，便秘难解，舌淡黯，有瘀点或瘀斑，脉细涩。治以养血活血，化瘀调经，以补肾育宫汤为主加重养血活血药物如当归、阿胶、茺蔚子、丹参等药。

肝郁血瘀型 证见每于经行之前一周即出现小腹作胀，胸胁乳房胀痛，经来行而不畅，时下时止，色暗夹有小血块，伴小腹胀坠疼痛；平素性情急躁；舌质暗红边尖可有瘀点，苔薄白，脉细弦。治以疏肝养血，化瘀调经，在经后期以补肾育宫汤为主，经前期、月经期以疏肝理气、化瘀调经药为主进行加减辨证用药。

5 小 结 月经过少病因复杂，治疗周期长且往往难获速效，故在补益先天的同时应注意固护后天脾胃之本，因滋补肾精之药多滋腻有碍消化，在临床辨证用药时适当加一、二味醒脾开胃助运化之木香、陈皮、枳壳、焦三仙、鸡内金等品，有助患者坚持周期治疗，最终使肾－天癸－冲任－胞宫轴功能健全，肾精充足，脾运健旺，月经按时而下，经量溢泻正常。此外，人工流产（包括药物流产）后月经过少和闭经患者有逐年增多的趋势，应当引起大家的重视和关注，因无痛人流及药物流产等手术直接伤及冲任脉络、胞宫，必有离经之血留而作瘀，经过临床数年观察，一致认为肾虚血瘀为其发病的病理关键，故益肾化瘀、理气调经是治疗本证当遵循的法则［4］。诊治月经过少根据女性不同的生理特点采用补肾为主的调周法可起到标本同治的效果，同时具有提高疗效、缩短疗程、减少毒副作用的优势，值得我们进一步深入的探究。

［1］ 张玉珍.中医妇科学［M］.北京；中国中医药出版社，2007：92.

［2］ 杨鉴冰，孙康.多囊卵巢综合症发病因素及论治探讨［J］.陕西中医学院学报，2012，35（3）：6－8.

［3］ 李 娜，徐 翠，吕丽华.杨鉴冰教授治疗药流后月经量少的经验［J］.陕西中医学院学报，2005，（11）6：28.

［4］ 符小航 李 勤 朱水利，等.补肾活血组方对人工流产后月经过少的疗效观察［J］.现代中医药，2011，31（3）：26－28