化痰祛瘀法治疗脂肪肝之证治探讨

凌嫚芝 孔 莹 西安市中医医院（西安710001）

脂肪肝是由多种疾病和病因引起的肝脏脂肪代谢紊乱，脂类物质动态平衡失调，肝细胞物质摄取增加而脂肪氧化减少，导致肝细胞内脂肪蓄积的一种病理过程。中医学虽无“脂肪肝”之名，但据其临床表现和发病特征大致可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”等病范畴。脂肪肝的常见诱发因素主要包括肥胖、酗酒、药物、糖尿病、高血脂、肝炎病毒、妊娠或其他病原体感染以及先天性代谢缺陷等因素。近几年痰瘀互结型脂肪肝的发病率随生活方式的改变而明显升高，对脂肪肝的治疗，从痰瘀相关的病机立论，以化痰祛瘀为治则的临床指导思想，对本病治疗取得了肯定疗效，正越来越受到医学工作者的重视。

1 痰瘀同源及古代医家对痰、瘀的认识 祖国医学认为，痰和瘀是两种不同物质和致病因素。痰是人体水液代谢失常、津液不归正化的病理产物，瘀包括瘀血和血瘀，是血液运行失常的病理产物。津液与血，异名同类，均属阴精，而阴精为病，表现为津血的亏耗与留滞，津血留滞即为痰为瘀，“痰瘀同源”正是建立在津血同源的理论基础上而产生的。早在《黄帝内经》中已有阐述，如《素问·痹论》中就有“心痹痛者，亦有顽痰死血。”朱丹溪在《丹溪心法》中指出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”清代叶桂首创“久病入络”学说，认为众多疑难痼疾所致久病入络，应考虑痰瘀互阻之证。邓铁涛教授则认为，痰是瘀的初期阶段，瘀系痰浊的进一步发展，并提出了痰瘀相关理论用以指导临床。此后医家对此理论多有阐述、研究和发挥。

2 痰瘀相关的病因病机 中医学无脂肪肝病名，但根据其发病症状，可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、肝胀”等范畴。《内经》云：“肝……其充在筋，以生血气”（《素问·六节藏象沦》）。“血之与气，异名同类，虽有阴阳清浊之分，总由水谷精微所化。其始也混然一区，未分清浊，得脾气之鼓运，如雾上蒸于肺而为气；气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”（《张氏医通》）。《景岳全书》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛则为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”平时饮食不节，或过食肥甘厚味，思虑劳倦太过，易导致脾胃受伤，使水湿运化无权，水湿内停，凝聚成痰。肾阳不足，一则开阖不利，水湿上泛，聚而为痰；再则命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化精微，亦可生湿成痰。由于痰和瘀均是病理产物，痰浊不化，壅滞血脉，可致瘀血内停；瘀血内停，亦能生痰。痰瘀既成，互相影响，互为因果，互相兼挟又易随气机升降，无处不至。痰瘀交阻于肝脏，发为本病。其病位在肝，与脾、胆、肾密切相关。痰瘀互结、痹阻肝脉是导致脂肪肝的病机。故痰瘀同病既是致病因素，又是病理产物。由此可见，脾、肾本虚，肝郁、痰瘀交阻标实为本病的病因病机。

3 脂肪肝痰瘀互结的辨证用药 长期高脂饮食致高脂血症成为痰浊［1］，必致血液黏稠性增高，血液流动性降低，聚集性增高，最终导致内皮细胞损伤，这是由痰致瘀的主要病理特征，也是由痰浊引发瘀血的演变过程［2］。瘀血内阻亦可影响津液输布，而出现津液凝聚为痰。治疗上朱丹溪首先涉及，提出“使无瘀血，则痰气有消容之地”的观点，后人则总结其“善治痰者，必先治气，同时也要治血”的痰瘀治法；清代叶天士重视“阳气窒闭，浊阴凝痞”的病理机制，治疗上主张“欲驱阴浊，急急通阳”；唐容川指出：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自行”；《读医随笔》指出：“痰为血类，停痰与瘀血同治也。”近代医家关幼波在治疗肝病中也提出：“治痰要活血，血活则痰化。”只祛痰则瘀难化，专化瘀则痰难消，惟痰瘀同治方可奏效。现代药理学研究认为，化痰祛瘀的中药可调节细胞因子网络，阻断这些细胞因子参与脂肪肝的发生发展，降低甘油三酯，调整脂肪代谢，减轻肝脏炎症反应，促进血液循环，促进蛋白合成，有较好的保肝降酶作用［3］。我科自拟之化痰活血汤药用炙鳖甲、半夏、川芎、枳壳、川牛膝、怀牛膝、胆南星、泽泻、丝瓜络各15g，生牡蛎、赤芍、丹参、炒白术、草决明各30g为基础方进行辨证施治痰瘀互结型脂肪肝，屡获佳效。方中重用赤芍、丹参、生牡蛎、炒白术、草决明为君药，以化痰祛瘀、活血软坚、健脾利湿；川芎、醋鳖甲、胆南星、半夏、泽泻为臣药，辅佐君药加强活血化痰，软坚功效；枳壳行气以助活血，川牛膝怀牛膝入肝肾二经，补肝肾、强筋骨、通血脉为佐药；丝瓜络通经活络、引诸药入肝为使药。诸药合用，共奏化痰祛瘀、活血软坚、疏肝健脾、利湿补肾之功。若兼有湿热中阻加黄芩、苍术、车前草等以清利湿热；兼肝郁脾虚加党参、山药、茯苓、陈皮等以疏肝健脾；兼热毒壅盛加黄连、知母、生地等清热凉血解毒；血脂升高者酌加姜黄；尿酸升高者酌加萆薢、土茯苓等。现代药理研究表明：丹参能改善受损肝脏的微循环，增强肝脏血流量，促进肝细胞修复再生［4］。另一方面丹参可促进肝细胞增殖，提高肝细胞内总蛋白生成量，降低胶原蛋白生成；提高细胞分泌的间质性胶原酶活性，抑制细胞外的胶原生成率，加速肝纤维化的重吸收，增加肝细胞对HA、LN 等的摄取与分解，改善肝纤维化［5］。动物实验证明，草决明具有显著的保肝、利胆、降血压、降血脂作用，并有一定的抗动脉粥样硬化作用［6］。

4 典型病例 张某，男，36岁。2011年4月20日初诊。主诉：两胁下刺痛不适1年余，加重1月。病史：1年前因两胁下刺痛不适，时轻时重，在当地医院做B超、肝功、血脂、腹部CT 等检查，确诊为脂肪肝中度，曾自服“护肝片和肌苷片”，上证改善不明显，伴有乏力，纳差，脘腹痞闷，便溏不爽，舌质暗紫体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉细涩。既往有嗜食肥甘之品及嗜酒史。查患者形体肥胖，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下刚及。生化检查：肝功能：ALT 108U，余在正常范围内，血脂：总胆固醇8.7mmol／L，甘油三酯2.76mmol／L。B超检查示：脂肪肝，脾大（厚40mm，长径108mm，肋下刚及）。中医诊断：积聚（脾虚痰瘀互结）。西医诊断：脂肪肝。治宜疏肝健脾、化痰祛瘀，方用自拟化痰活血汤加减。药用炙鳖甲、半夏、川芎、枳壳、川牛膝、怀牛膝、胆南星、泽泻、丝瓜络各15g，柴胡12g，赤芍、丹参、炒白术、草决明各30g，服药1周后症状缓解，疼痛减轻。治疗期间嘱其饮食忌膏粱厚味、戒酒，加强有氧运动。经辨证论治6 个月后，B 超复查示：肝脾未见异常，肝功正常，血脂亦在正常范围内，脂肪肝治愈。停服中药，嘱其节饮食，畅情志，加强有氧运动。定期观察，随访3个月，未再复发。

［1］ 孙建芝，牛晓亚，韩丽华，等.痰浊证微观辨证指标的实验研究［J］.河南中医，1996，16（2）：21－22.

［2］ 俞亚琴，郭兮华.从血液流变学探讨高脂血症的痰湿改变［J］.辽宁中医杂志，1995，22（6）：241－242.

［3］ 郑虎占，董泽宏，佘 靖.中药现代研究与应用［M］.北京：学苑出版社，1997：1120－1151，1669－1672.

［4］ 旦开蓉，庞显伦.粗肝细胞生长素联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎40例［J］.陕西中医，2006，27（1）：36.

［5］ 管永利，陈阿丽.黄芪、丹参注射液治疗慢性肝病低蛋白血症60例［J］.陕西中医，2005，26（12）：1359.

［6］ 刘 爽，李文妍，肖云峰.草决明药理作用的研究［J］.北方药学，2011，12.