超声引导下穿刺治疗子宫切除术后盆腔囊肿42例

子宫切除术后造成盆腔腹膜的损伤或者因术后的炎症性反应，导致盆腔腹膜瘢痕形成盆腔粘连，是术后盆腔囊肿形成的主要原因，发生率为2%～3%［1］，临床上治疗多以抗感染或物理治疗为主，疗效不佳。我科自2006年1月至2012年1月在超声引导下穿刺治疗42例子宫切除术后盆腔囊肿的患者，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 因良性子宫疾病（子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血等）行经腹行子宫切除术（不合并卵巢疾病），术后发现盆腔囊肿的患者42例，年龄38～54岁（平均46岁）。发现盆腔囊肿距前次手术时间3月至5年（平均18个月）。临床表现：33例患者表现为下腹隐痛、腹胀、腰酸；9例患者无自觉症状，体检时B超发现。妇科检查：盆腔触及囊性肿块，29例形态不规则，活动欠佳，伴压痛；13例形态规则，活动可，其中4例有压痛，余无压痛。B超：为无回声暗区，囊内含透明液性囊液；呈不全分隔状，囊壁薄边界清，直径5～15cm，12例囊肿内可见少量光点回声。42例患者术前均行卵巢肿瘤标志物（CA125、CA199、CEA、AFP）、C反应蛋白检查，结果均正常。

2 仪器与方法 选用东芝PV8000全身数字化多功能彩色多普勒超声显像仪及惠普MT－1000彩色多普勒超声显像仪；3．5～4．5MHz扇形探头、5～7．5MHz腔内探头；穿刺架、16G、18G细针。穿刺前查血小板、出、凝血时间、心电图，常规超声检查。27例经腹壁穿刺、15例经阴道穿刺。穿刺成功后先取1管囊液送常规化验，之后逐渐将囊液抽尽后，再注入庆大霉素8万U、地塞米松5mg、α－糜蛋白酶（过敏试验阴性者）4000U加生理盐水10ml的稀释液，注液完毕缓慢退出针头，按压穿刺部位数分钟，无活动性出血，观察15～30min无异常返回病房。穿刺液全部送病理检查。

3 结 果 穿刺液常规化验无明显异常、病理检查均未查见癌细胞；39例患者盆腔囊肿穿刺后3月、6月复查均未复发；3例患者穿刺后3月复查囊肿复发，观察3月不消失，逐行腹腔镜下囊肿剥除术；术后病理检查2例为卵巢副中肾管囊肿，1例为卵巢浆液性囊腺瘤。

讨 论

子宫切除术后盆腔包裹性积液较为常见，手术后腹膜受损，可引起高浓度炎症介质的释放如TNF－α（肿瘤坏死因子）、IL－1（白细胞介素－1）、IL－2（白细胞介素－2），这些炎症因子可单独或协同刺激人类间皮细胞产生PAI－1，其中TNF－α水平与腹腔粘连关系最为密切，被称之为腹腔粘连的标记物。组织型纤溶酶原激活剂（TPA）与尿激型激活剂（UPA）水平下降，而PAI－1（纤维蛋白溶解酶原活化剂抑制因子）和PAI－2明显升高；纤维母细胞、巨噬细胞及间皮细胞参与这些调节过程，而使局部纤溶作用被减弱；加之受损处组织细胞缺氧，使已形成的纤维蛋白胶样基质不能被分解，促使纤维粘连形成，并伴有胶原沉积和血管增生，结缔组织增生机化形成包裹；囊内炎性渗出液聚积形成包裹积液［2］。目前临床无有效的药物治疗方法，二次手术本身增加了粘连及盆腔包裹性积液的再次发生；且患者痛苦大、花费较高、住院时间长。

腹膜粘连预防的目的是消灭粘连的发生、严重程度及范围，进而减少粘连性肠梗阻的发生［3］。第一，精细轻巧的手术是预防术后粘连的关键，当前腹腔镜手术达到了显微手术的要求（腹腔镜手术在密闭腔内进行，避免了脏器浆膜面与术者手套及纱布垫的摩擦损伤，减少感染），术后盆腔冲洗可降低感染和预防粘连。第二，药物预防：①抗生素：通过降低感染危险性，减轻炎症反应，从而预防术后粘连的发生；②皮质类固醇：抗组胺制剂，抑制成纤维细胞移行，稳定溶酶体，降低血管渗透性；③尿激酶、链激酶：因纤维蛋白的沉积是粘连形成的关键环节，预防或去除纤维蛋白的药物在理论上极具吸引力，可促进纤维蛋白的溶解和吸收［4］。第三，创面阻隔措施 应用大分子溶液类如低分子右旋糖酐、透明质酸制剂，医用生物蛋白胶等可保护受损腹膜再上皮化至第7天，这样因手术改变位置的肠管就有足够的时间通过肠蠕动在顽固性纤维粘连形成之前，恢复手术前的自然顺序而保持通畅，从而避免粘连性肠梗阻的发生。

随着超声技术的飞速发展，超声在妇科疾病的诊断与治疗中发挥着越来越重要的作用。盆腔囊性肿物超声引导穿刺除治疗作用外，抽出的囊内液体离心沉渣细胞学检查有助于明确诊断。超声引导下盆腔包裹性积液的穿刺治疗是一项安全、创伤小、患者易接受、且经济简便的新型治疗方法［5］。手术适应证：超声提示囊壁薄且囊内壁光滑、囊液透亮者；手术禁忌证：超声提示囊壁较厚、有乳头、囊液内含密集光点者或囊实性包块。穿刺前应仔细调整进针路径，囊肿离腹壁近，取经腹壁穿刺途径；囊肿靠盆腔后下或紧贴后穹窿，则取阴道穿刺途径，穿刺路径以最短为好。经阴道后穹窿穿刺时，穿刺针要足够长，通常需25～30cm，经腹穿刺一般15～20cm；进针前用探头对腹壁或阴道后穹窿适当施加压力，使肿物紧贴腹壁或穹窿。穿刺过程中调节穿刺角度，实时超声显像监视动态穿刺过程，进针时避开周围脏器和血管。实时超声显像监视可直接观察穿刺过程的进针路径及穿刺针的位置，动态观察手术过程；彩色多普勒超声分辨清楚、定位准确、可清晰识别血管，减少了出血等并发症的发生［6］。本研究中共穿刺治疗42例患者，其中39例术后未复发，3例患者穿刺后3月囊肿复发，观察3月不消失，逐行腹腔镜下囊肿剥除术；术后病理检查2例为卵巢副中肾管囊肿，1例为卵巢浆液性囊腺瘤。笔者认为掌握严格的超声诊断标准，结合临床肿瘤标志物检测，在治疗前动态观察3个月，排除恶性肿瘤和粘液性囊腺瘤可能后再行囊肿穿刺抽吸治疗是非常安全的。超声穿刺治疗子宫切除术后盆腔囊肿创伤小、无需开刀，可反复操作；且患者花费少、易接受、疗效好，值得推广。

［1］ 陈百成，张 静，冯建刚，等．慢性盆腔疼痛［M］．北京：人民卫生出版社，2003：12．

［2］ 关 铮，张 晶，才金华，等．微创妇科学［M］．北京：人民军医出版社，2004：18．

［3］ Rosen M，Ponsky J．Minimally invasive surgery［J］．Endoscopy，2001，33（4）：358．

［4］ 曹文刚，张金哲．腹膜粘连的发生及其预防策略［J］．中国实用外科杂，2002，22（3）：181．

［5］ 范洪蓉，陈 悦，倪 炯．实时阴道超声引导下盆腔液性包块穿刺治疗的应用［J］．中华现代影像学杂志，2005，2（5）：403－404．

［6］ 吴钟瑜，田志云，詹姆斯·休塔，等．实用妇产科超声诊断学［M］．天津：天津科技翻译出版公司，2001：11．