乳腺肿块微创旋切术的临床应用分析

孔 恒 陶霖玉 齐 柯 李加平 王红鲜 冯 铎 李呈英

乳腺肿块微创旋切术作为一种以美容为主要特色的手术方式在临床逐渐开展应用，不仅用于乳腺良性肿块的切除，而且也用于怀疑乳腺癌的乳腺肿块的活检。我院2010年1月1日至2011年1月1日，采用美国EnCor真空辅助旋切系统，对323例患者乳腺病灶进行切除或活检，取得良好效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组323例，均为女性，年龄18～64岁，中位年龄33岁。左侧肿物122例，右侧肿物115例，双侧肿物87例。单发肿物118例，多发肿物205例，肿块个数1～14个不等，平均2．7个。肿块直径5～39mm，9例大于25mm，其中6例为囊性肿物。

2 主要仪器及材料 美国SenoRx公司的En－Cor（安珂）乳腺真空辅助微创旋切系统，由旋切刀、真空抽吸泵和控制器构成。一次性使用腰椎穿刺针为德国贝郎产品。超声仪采用美国GE公司的LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～14MHz。胸带为衡水旭康医疗器材有限公司产品。

3 操作方法 患者取仰卧位，肩背部垫枕，患侧上肢高举抱头。用超声仪全面探查双侧乳腺以确定肿块的部位、大小、数量，并以标记笔标明，根据乳腺肿块分布选择预穿刺进针点，常规选腋前线切口或乳晕切口。常规消毒铺巾，病灶旋切前在B超引导下，用20 G腰椎穿刺针将含1∶20万肾上腺素的1%利多卡因注射液注射到穿刺针道及病灶包膜外进行局部浸润麻醉。在预穿刺点用尖刀片切开皮肤长约0．3～0．5cm，根据病灶大小及囊实性表现，在B超引导下将活检针刺入并插到乳腺病灶深面包膜外（旋切刀型号选用根据病灶大小及囊实性表现，分别选用7G、10G活检针：无回声囊性肿物、＜1．0cm低回声实质性肿物多选用10G活检针，其余选用7G活检针），向上方及左右两侧扇形旋转切割，过程中根据情况调整旋切刀头、刀槽与病灶的位置关系，使目标病灶与旋切刀头在同一平面，在B超监视下进行多角度、多深度旋切，直至将病灶完全切除。旋切过程中和拔出旋切刀前用真空抽吸清理局部积血。最后用超声探测明确无残留后终止旋切，术后根据术中出血情况，出血较多或有活动性出血者局部压迫10～15min后，以无菌敷料覆盖，操作完成后用胸带加压包扎局部24～72h［1］，术后标本送病理检查。

结 果

1 手术情况 所有患者皆顺利接受了超声引导下乳腺肿块微创旋切术，操作无1例失败，每处肿块的平均切除时间约为15min（5～36min）。双侧乳腺肿块87例，根据具体情况，有14例分开两次手术进行，这14例患者双侧乳腺肿块数量较多，单侧手术时出血相对较多，故分开两次进行。

2 病理结果 323例患者，术后病理：纤维腺瘤233例，乳腺增生153例，不典型增生5例，导管扩张13例，乳头状瘤2例，乳腺腺病8例，炎性肿块12例，乳腺癌1例。其中92例有两个及以上诊断，病理结果阳性率100%。病理结果为良性病灶者，术后3个月开始行门诊复查及乳腺超声复查。术后1例病理证实为浸润性导管癌的患者，遂行乳腺癌改良根治术，术后病理证实原手术残腔及穿刺针道均未见癌细胞。

3 术后并发症及随访 术后并发症：皮下瘀斑16例，在1周至1月完全吸收；血肿形成3例，2例经过穿刺抽积血，1例由手术切口挤压出积血后，均加压包扎3～5d，1～3月血肿完全消失。无切口感染、气胸等其他并发症发生。术后门诊随访其中的256例，查体结合超声检查3～12个月，平均7．5个月，均未发现病灶残留、复发、且无切口瘢痕形成，乳房外形正常，皮肤触觉无异常。

讨 论

1 乳腺活检系统的临床应用 EnCor乳腺真空辅助微创旋切系统以其安全、微创、能达到满意的美容效果已逐渐成为乳腺外科的发展趋势之一。无论哪个年龄阶段的女性对乳房的美观都有比较高的要求，我们手术对象的平均年龄为33岁，均比较年轻，对乳房美观要求高，特别是对多发散在分布的病灶，可以通过1个切口进行多个乳腺肿块的治疗，相比于开放手术在乳腺上留下很多瘢痕从美容方面是绝对有优势的。病理组织学检查是诊断乳腺病灶的金标准，目前针对乳腺病灶常用的活检方法包括细针抽吸、空心针穿刺活检、真空旋切系统和常规手术活检［2－3］。特别对于乳腺微小病灶来说，常规手术活检往往难以定位，EnCor乳腺活检系统在超声引导下能够准确切取乳腺病灶组织，可用于无体征肿块的活检及切除，而且标本量充足，符合病理诊断要求，成为目前临床上乳腺活检的趋势。

2 手术安全性 乳腺微创旋切手术术后潜在并发症主要包括皮肤淤斑、局限性血肿、皮肤损伤、肿瘤残留等，发生率在7．5%之内［4－5］。本组323例患者中，出现皮下瘀斑16例，在1周至1月完全吸收；血肿形成3例，经过穿刺抽积血再加压包扎处理后，1～3月血肿完全消失。超声随访3～12个月，均未发现病灶残留、复发。关于穿刺活检术后肿瘤细胞沿针道种植，EnCor乳腺活检系统由内外两层套管针构成，操作时在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动可将切取的标本在外套针内运出体外，可以进行反复多次切割，从而减少了针道种植的机会［2，6］。本组病例中有1例术后病理诊断为乳腺癌，随后进行了开放性肿瘤扩大切除术，切除范围包括穿刺口、穿刺针道及原手术残腔，术后病理证实原手术残腔及穿刺针道均未见癌细胞。当然由于样本量较小，尚不足以论证EnCor真空辅助旋切系统是否会引起肿瘤细胞种植，需扩大样本量做进一步研究。但为了减少肿瘤细胞种植的机会，我们对恶性肿瘤进行穿刺活检时应尽量做到缩短针道、穿刺点和针道都设计在扩大手术的区域内，这样可最大限度的减少种植可能。

3 技术改进 我科从2008年底引进EnCor真空辅助旋切系统后就开始对乳腺肿块进行微创旋切，经过对数百例患者的操作和观察，我们改进了以下两个方面改进：①局麻针头的改进：局麻针头以前我科都使用国产的腰椎穿刺针，可以反复消毒使用；而从2010起我们开始采用一次性使用腰椎穿刺针，20G，使用体会是德国贝郎的穿刺针硬度较高，在部分针道进入腺体时不会弯曲，相比而言，国产的腰椎穿刺针的硬度较低，容易弯曲。②加压包扎的改进：既往我们都采用普通绷带加压包扎，一般根据患者情况用2～3卷绷带，加压时间也根据患者具体情况为24～72h，而在临床工作中发现在经过24～72h时间后，因为患者体位变动，很多绷带容易下滑，容易松懈，故根据临床需要，我们自行设计了背带式胸带，联系商家定做，根据胸围我们把胸带也分了大中小3个型号，胸带由两层组成，外层为弹力绷带，内层为棉布，宽于外层约8cm，内层宽的原因是可以外翻盖住弹力绷带，而不让外层弹力绷带的边缘因为过紧而损伤局部特别是腋窝处的皮肤。因为有肩部的悬挂带，所以不会下移，常规我们还是在最里层给患者打了一圈绷带。这样的好处是可以打开外层胸带检查局部情况，看是否有血肿形成等，然后很方便的可以再给患者继续加压包扎。

4 术中、术后处理技巧 ①穿刺口选择：根据乳腺肿块分布选择预穿刺进针点，常规选腋前线切口或乳晕切口，对于多发乳腺肿块，尽量争取用一个穿刺点切除一侧乳腺的所有肿块；对于怀疑乳腺癌的肿物，尽量选择靠近肿块的位置进针，同时要把穿刺点及穿刺针道设计在乳癌根治术的切口范围之内。②乳腺肿物贴近皮肤较近有切破皮肤可能，在局麻时，在皮肤和乳腺肿物之间注射较多的局麻药，以增加皮肤和乳腺肿物之间的距离，另外，可以让旋切刀刀槽斜对肿块，此时超声探头也在对于刀槽的斜线上，这样调整后切线转移到乳腺肿块侧缘，不在直接对着皮肤的最近距离切除了。③乳腺肿块有较大血管供血，旋切刀在远离大血管的乳腺肿块边缘进行切除，最终仍会切断血管，引起出血，这种情况，可以用手指压迫出血点，再行残余肿块切除，笔者这样完成了1例血供丰富的乳腺肿块切除，用这种方法一是可以减少出血，另外可以减少局部出血对乳腺肿块影像和手术视野的影响，术后证实此例病例为乳腺癌。④压迫时间：前面提到术后加压包扎的时间根据患者具体情况一般为24～72h，临床工作中我们也发现延长压迫时间血肿形成会降低，我们的体会对于乳腺特别多发的肿块，术后包扎72h是比较安全的，72h后拆除外层胸带和内层绷带，给予局部切口换药，之后还可以用胸带继续简单包扎24～72h，这样几乎不会有血肿发生。⑤术后血肿处理：对于旋切术后血肿的处理，分情况而采取不同的方法，比较少的可以局部穿刺抽吸出积血或直接加压包扎，待积血自行吸收；如果比较严重的血肿，在我们开展手术初期曾经局麻下开放止血一次，后来对于这种情况的处理也进行了改进，一般在微创旋切的创口进行排积血，可以使用局麻下用吸引管抽吸，也可以直接挤压出积血，之后再加压包扎，这样处理的优点是不致于在乳房上多开切口，又能达到排除积血的作用。

超声引导下EnCor微创旋切术作为对乳腺肿物的治疗方式具有切除准确、有效、安全、美容、操作简单、并发症少等优点。可对乳腺良性病灶进行切除，也可用于乳腺恶性肿瘤手术前活检。我们相信随着技术的不断完善、发展，这一系统在女性乳腺疾病的诊治中将得到更为广阔的应用。

［1］ Luo HJ，Chen X，Tu G，et al．Therapeutic Application of Ultrasound－Guided 8－Gauge Mammotome System in Presumed Benign Breast Lesions［J］．Breast Journal，2011，17（5）：490－497．

［2］ Wang ZL，Liu G，Huang Y，et al．Percutaneous excisional biopsy of clinically benign breast lesions with vacuum－assisted system：Comparison of three devices［J］．Eur J Radiol，2012，81（4）：725－730．

［3］ Park HL，Kwon SH，Chang SY，et al．Long－term followup result of benign phyllodes tumor of the breast diagnosed and excised by ultrasound－guided vacuum－assisted breast biopsy［J］．J Breast Cancer，2012，15（2）：224－229．

［4］ Yao F，Li J，Wan Y，et al．Sonographically guided vacuumassisted breast biopsy for complete excision of presumed benign breast lesions［J］．J Ultrasound Med，2012，31（12）：1951－1957．

［5］ Ventrella V，Tufaro A，Zito FA，et al．Mammographic characteristics and vacuum－assisted breast biopsy（VABB）of non－palpable breast lesions［J］．Acta Radiologica，2011，52（6）：602－607．

［6］ 蒋 奕，刘剑仑．微创旋切系统在乳腺肿瘤诊疗中的应用：EnCor与 Mammotome的对比研究［J］．中国微创外科杂志，2011，11（12）：1063－1065．