无痛超导可视宫腔镜检查284例

宫腔镜检查已广泛用于妇科疾病的诊断及非癌性子宫内病变的诊断治疗，被誉为诊断宫腔内病变的“金标准”［1］。普通宫腔镜检查后，对于小的宫腔病变可以直接进行治疗，这两个连续的宫腔操作累计时间一般为10～30min，使手术时间延长，2次宫腔操作过程中患者常因疼痛强烈呻吟、或扭动、或发生心率减慢血压下降，使手术难以进行，增加了手术时间及准确度，也增加了手术并发症如子宫穿孔的风险，使患者感到不满意，常因此次的不良记忆惧怕再一次的宫腔操作。为此，我们在门诊推行了将无痛麻醉技术、术中B超监导技术、宫腔镜检查技术有机的结合起来（无痛超导可视宫腔镜检查）的新技术，对需要进行子宫内膜病变诊断的284例患者进行了宫腔镜检查，取得了很好的效果，现报道如下。

对象与方法

1 研究对象 选择2011年7月至2013年2月在我院门诊及住院需行宫腔镜检查的患者共284例，年龄23～65岁，体重48～72kg。其中术前诊断：功能失调性子宫出血（功血）138例，子宫内膜息肉88例，宫内节育器嵌顿20例，不孕症13例，绝经期B超发现子宫内膜厚（内膜厚度≥0．5cm）10例，子宫粘膜下肌瘤8例，子宫中隔4例，宫腔粘连3例。所有患者术前均常规行血常规、白带常规、心电图检查，以排除阴道炎症及心血管疾病，心血管疾病患者术前由麻醉师评估是否耐受麻醉。除功血和绝经期患者外，所有患者手术时间均选于月经干净后2～3d进行；异常子宫出血者随时手术；绝经患者常规术前7d口服补佳乐，每日1次，每次3mg。术前确诊阴道炎患者，阴道准备3d。宫腔镜诊断标准以夏恩兰主编的《妇科内镜学》为标准［1］，B超检查诊断标准以常才主编《经阴道超声诊断学》为标准［2］。

2 方 法 患者术前1h阴道放置卡孕栓0．5mg，子宫异常出血多及时间长者可直接手术。术前4h禁饮食并憋尿，由超声医师确定膀胱充盈适中后开始检查。取膀胱截石位，常规外阴、阴道、宫颈消毒，并铺巾，连接好宫腔镜各仪器及镜体。由麻醉师首先施行静脉麻醉，待患者安静入睡后实施宫腔镜检查。手术器械是史塞克公司提供的外鞘直径为5cm的硬检查镜，以5%葡萄糖注射液为膨宫液，膨宫压力维持在75～110mmHg，流速200～300ml／min。在B超医师监导下，缓慢于宫颈外口开始置入宫腔镜镜体，边观察边缓慢进入宫腔，直至宫底。依次观察宫颈管粘膜、宫腔形态、子宫内膜状况、宫内节育器或病变的位置及状态，双输卵管开口，最后退出时再次观察宫颈管。宫腔镜检查后，立即实施宫腔各种小手术，如诊刮、取环、输卵管通液等。上述手术完成后，第2次用宫腔镜观察术后宫腔情况，以了解宫腔病变是否清除，息肉是否摘除，节育环有无残留后，术毕。术后患者于观察室观察1h无异常后离院。术后消炎3d，所有标本送病理。

结 果

1 检查情况 284例患者全部顺利完成无痛超导可视宫腔镜检查，手术过程中患者安静，无因手术操作引起的肢体扭动和痛苦表情。术后患者对手术过程知晓率为0，无不良记忆，满意率100%，手术接受率为100%。手术时间为10～36min。术中膨宫液用量500～1000ml。284例患者术中镇痛过程良好，心率56～87次／min、呼吸17～20次／min、血氧饱和度98%～99%。患者对麻醉的镇痛效果满意率为100%。2例（0．70%）出现呼吸抑制，经正压给氧后好转。

2 宫腔镜检查结果 138例术前诊断功能失调性子宫出血者中95（68．84%）例经宫腔镜确诊断为功血，40（28．99%）例为子宫内膜息肉，2（1．45%）例子宫粘膜下肌瘤，1（0．72%）例子宫内膜癌。88例术前超声诊断宫腔息肉者与宫腔镜检查诊断一致，两者相符率100%。10例绝经后B超发现子宫内膜增厚者中宫腔镜诊断7例（70%）为子宫内膜息肉，2例（20%）正常，1例（10%）为子宫内膜息炎。20例因病史＋B超怀疑宫内节育器嵌顿者中经宫腔镜诊断嵌顿者4例（20%），节育器断裂7例（35%），1例子宫中膈（5%），8例节育器位置正常（40%）。13例不孕症患者宫腔镜检查诊断正常6例（46．15%），子宫内膜息肉7例（53．85%）。8例术前怀疑子宫内膜下肌瘤者，宫腔镜确诊粘膜下肌瘤7例（87．5%），1例（12．5%）系子宫内膜息肉。术前4例诊断子宫中隔经宫腔镜确诊2例（50%），2例（50%）子宫内膜息肉。3例术前怀疑宫腔粘连宫腔镜诊断，2例（66．67%）宫腔粘连，1例（33．33%）宫腔无异常。

3 并发症 284例患者未出现子宫穿孔、人流综合征、稀释性低钠血症等严重并发症，术后阴道出血3～7d，阴道出血量少无发热。

讨 论

无痛麻醉技术、B超术中监导技术与宫腔镜检查有机的结合可大大降低宫腔镜检查的严重并发症，本组284例患者无1例出现子宫穿孔、人流综合征、稀释性低钠血症等严重的并发症。无痛麻醉技术抑制了扩张阴道、宫颈及宫腔操作而引起的剧烈疼痛刺激和不良反应，减少了诱发迷走神经而引发的心率下降和血压降低，有效的减少了人流综合征的发生［3］。有报道宫颈口不能充分扩张、不熟悉宫角处肌壁最薄的内镜解剖等是造成子宫穿孔的重要因素，而B超术中的引导可以降低其发生率［4］。我们有8例患者在预先阴道已放置卡孕栓又加无痛麻醉的松弛双重作用下，手术时宫腔镜镜体仍无法通过宫颈管，因为有了B超的引导，掌握了方向，用涂有盐酸奥比卡因凝胶的扩棒于宫颈口局部施加压力硬是扩开了宫颈，顺利完成手术，同时也避免了子宫穿孔的发生。另有23例（8．10%）因宫腔宽大，无法窥见双输卵管开口，在B超监导下将镜体缓慢靠近宫角处探查成功，避免了宫角处穿孔。

宫腔镜检查是诊断子宫腔内疾病的最准确手段。子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤术前与宫腔镜检查相符率最高，其余术前与术后符合率均低，尤其体现在子宫中隔与节育器嵌顿这2各方面，只有借助于宫腔镜检查，才能最终确诊病因。超声检查无创、简单、患者易于接受，对于无症状的宫腔病变，B超在诊断发现上具有不可替代的作用［5］。10例绝经后超声发现子宫内膜厚（内膜厚度≥0．5cm）患者中，经宫腔镜检查7例子宫内膜息肉，1例子宫内膜炎，宫腔镜检查阳性率为80%，所以对绝经期妇女阴道超声发现子宫内膜厚度≥0．5cm时，应及时的行宫腔镜检查是很有必要的，而超声检查对绝经期患者可作为宫腔镜检查的术前筛查手段。

284例患者在手术中均先后做了2次宫腔镜检查，一是诊刮取环前，二是诊刮取环后。我们发现如果子宫内膜过厚，或宫腔宽大时，或宫颈管太松弛无法充分膨宫时，第一次宫腔镜检查有时是看不清宫腔形态或双输卵管开口的。在小手术后即刻行第2次行宫腔镜检查，上述问题就会迎刃而解，有时候还会发现新的病灶。138例术前诊断功血患者中有2例宫腔镜确诊子宫内膜下小肌瘤，就是在内膜被刮除后第2次宫腔镜检查发现的。2次宫腔镜检查＋1次宫腔小手术要求宫腔镜医师必须术前定好计划，将必备的手术器械准备到位，这样才能在最短的时间内完成所有操作，也才能为麻醉师提供最少的用药可能，同时减少了膨宫液体的总量，也就避免了用药过多引起的并发症和因灌注膨宫液太多引起的电解质紊乱。

总之，对临床上怀疑宫腔病变时，无痛超导可视宫腔镜检查是最安全最有效的，可以减少患者疼痛，降低子宫穿孔、人流综合征等严重并发症的发生，使患者满意，值得临床推广。

［1］ 夏恩兰，李自新主编．妇科内镜学［M］．北京：人民卫生出版社，2001：81．

［2］ 常 才主编．经阴道超声诊断学［M］．北京：科学卫生出版社，1999：355．

［3］ 吴建广，张来喜，韩劲松．丙泊酚复合芬太尼在宫腔镜手术中的应用［J］．医药论坛杂志，2009，30（16）：67．

［4］ 黄浩梁，周海燕，姜慧君，等．宫腔镜手术并发症的分析与防治［J］．中国微创外科杂志，2012，12（3）：258．

［5］ 童剑倩，王玉东，罗宋敏．宫腔镜检查诊断对腔内病变的诊断价值［J］．中国实用妇科与产科杂志，2006，22（3）：217．