宫腔留置导管引流术治疗复发性宫腔积脓36例

宫腔积脓是指脓液积聚在子宫腔内，绝大多数见于绝经后女性，其发病率随年龄的增长而上升［1］。因卵巢功能减退，雌激素在体内水平明显下降，生殖器官逐渐萎缩，阴道黏膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道pH值升高，酸性环境失衡，使阴道自净作用减弱，局部抵抗力降低，宫颈萎缩，宫颈腺体数目减少，腺体分泌减少，导致宫颈管无黏液栓形成，子宫内膜萎缩变薄，血运减少，缺乏再生和修复能力，没有内膜周期性脱落，加之老年人全身免疫功能下降，易致病原菌感染，导致宫腔积脓发生［2］。而宫腔积脓经治疗后常多次复发，迁延不愈，影响健康。2007～2012年我院采用经阴道宫颈扩张术后宫腔留置硅胶双腔气囊导尿管（10～16F）治疗复发性宫腔积脓36例，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 宫腔积脓患者36例，年龄51～82岁，自然绝经7～26年。合并糖尿病2例，高血压病史10例，慢性盆腔炎病史20例，宫腔内均无节育器。农村妇女32例，城镇妇女4例。末次治疗结束至复发时间：2例肿瘤患者1月内复发，3例2月后复发，18例3月后复发，10例4～6月后复发，3例7～12月后复发。复发次数：19例第1次复发，10例第2次复发，5例第3次复发，1例第4次复发，1例第5次复发。无任何症状体检发现16例，10例感下腹隐痛不适或者坠胀，6例阴道分泌物增多、阴道脓性排液，4例合并尿道刺激征或排尿困难。患者均行宫腔镜检查或诊刮术及宫颈刮片，病理检查排除恶性肿瘤。

2 方 法 ①广谱抗生素＋抗厌氧菌联合用药治疗同时营养支持治疗；②常规宫颈液基细胞学检查＋宫腔镜检查，发现异常时行分段诊刮术，刮出组织或脓液送病理学检查，排除其他疾病，若无异常则按一下步骤进行；③宫颈扩张术：膀胱截石位，B超监测下，探针入宫腔，均有脓液流出，宫颈扩张器逐一扩张宫颈，至5～6号即可；④B超监测下，硅胶双腔气囊导尿管（10～16F）达宫底，冲洗口滴注0．2%甲硝唑注射液，引流口接引流袋，滴速30滴／min，直至引流袋内冲洗液清亮为止；⑤引流液分送细菌培养＋药敏试验及病理细胞学检查；⑥更换引流袋，患者半卧位，多下床活动；⑦硅胶双腔气囊导尿管（10－16F）气囊内注入0．9%氯化钠液2～3ml，留置宫腔持续引流7～10d；⑧每日冲洗口滴注0．2%甲硝唑注射液250ml，滴速30滴／min，雌激素膏剂局部涂抹阴道1次。

3 结 果 治愈标准：症状体征消失；B超检查宫腔内无异常；血白细胞、中性粒细胞及C－反应蛋白正常；子宫体、盆腔无明显压痛。36例患者均治愈（宫颈鳞状细胞癌1例和子宫内膜腺癌1例，继续辅助治疗）。随访24月，34例无复发，2例失访。

讨 论

宫腔积脓在一般人群中发病率较低，为0．01%～0．5%［3］，但老年妇女的宫腔积脓发病率要明显增高，有报道为13．6%［4］。而宫腔积脓经治疗后再次复发的病例在临床上关注度不够，导致部分患者复发，迁延不愈，本研究专注于复发病例的治疗及回访。

1 复发的原因 ①首先肿瘤引起的宫腔积脓，若不治疗原发肿瘤是无法治愈的，本组复发病例中有1例宫颈癌和1例内膜癌引起的，均于上次治疗结束1月内复发；②宫腔积脓最直接原因一是生殖系统炎症存在，一是颈管狭窄、粘连甚至闭锁，引流不畅积聚而成。所以复发原因在去除肿瘤原因外，应着重在这两方面考虑。在临床工作中，我们经常见到生育期妇女，子宫内膜病理结果子宫内膜炎，可是鲜见这部分患者出现宫腔积脓，从而间接佐证颈管狭窄、粘连甚至闭锁是宫腔积脓发生的首要条件，而宫颈狭窄、粘连主要是由于急慢性子宫内膜炎、严重的宫颈炎、宫颈肿瘤、宫颈手术、老年妇女的宫颈萎缩、阴道炎引起；所以生殖系统炎症是必要条件；③治疗时，宫腔引流欠充分，也是复发的另一个原因［5］。

2 复发的治疗 36例患者均有颈管狭窄、粘连或闭锁，所以如何降低颈管狭窄、粘连和闭锁是防止复发的重点。复发患者均有全身广谱抗生素应用史，9例宫腔引流，12例宫腔引流＋宫腔冲洗，均无宫腔留置引流管。既往保守治疗时扩开宫颈管，脓液自然排出，老年女性子宫呈“无张力囊袋状”，仅仅依靠扩张宫颈是达不到充分彻底引流宫腔脓液的目的，而且脓液排出后，大多数宫颈收缩，出现再次闭锁，所以出现治疗不彻底，残余病灶反复发作，复发率高。加之绝经后妇女宫颈管组织炎性水肿，坏死，颈管狭窄扭曲，宫颈扩张难度较大，强行扩张会导致子宫穿孔，损伤。所以本研究采用硅胶双枪气囊尿管留置宫腔7～10d，优势如下：①硅胶比常用的乳胶尿管材质硬，利于将粘连的宫颈管撑开，防止粘连，保持管腔通畅；②每日0．2%甲硝唑注射液缓慢滴注冲洗宫腔，冲洗口滴注0．2%甲硝唑注射液，引流口接引流袋，滴速30滴／min，直至引流袋内冲洗液清亮为止，冲洗液量不受限制，引流脓液及冲洗液不受阻，宫腔压力不大，避免了注射器推注药液，宫腔压力大，易致炎症扩散至盆腹腔，导致弥漫性腹膜炎等严重并发症，同时将宫腔内脓液彻底清除；③气囊使尿管保留不脱出，利于长期引流；④阴道局部涂抹雌激素软膏，使局部雌激素水平提高，增强机体抵抗力，可以减少再次粘连的发生。通过宫腔留置引流术，可以有效避免宫腔积脓治疗后复发。

3 复发的预防 ①养成良好的个人卫生不良，勤洗澡，勤换内衣，保持外阴清洁、干燥；②有研究表明当宫腔内长期放置节育器时容易出现宫腔积液、积脓［6］，所以绝经1年内取出节育器；③保证有正常日常活动，适当参加体育锻炼；④保持心情舒畅，增强免疫能力；⑤积极治疗老年性慢性子宫内膜炎及老年性阴道炎，是预防本病的重要手段；⑥每年例行常规妇科查体，注意控制自身疾病如糖尿病等；⑦提高老年妇女就医意识，消除害羞或恐惧心理。

［1］ 乐 杰．妇产科学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：235－243．

［2］ Gu Y，Ohmagari N．Pyometra as a cause of fever；report on two cases［J］．Kansenshogaku Zasshi，2007，81（3）：302－304．

［3］ Yildizhan B，Uyar E，Sismanoglu A．Spontaneous Perforation of Pyometra［J］．Infect Dis Obstet Gynecol，2006，26：786．

［4］ Fagg SL，Sturdee DW．Spontaneous rupture of pyometra［J］．J Royal Coil Surg Edinburgh，1982，27（4）：241．

［5］ 王兴旺，李亚里，邹 杰．绝经后宫腔积脓的诊断与治疗［J］．中国妇幼保健，2007，29（22）：4181－4182．

［6］ Gu Y，Ohmagari N．Pyometra as a cause of fever，report on two cases［J］．Kansenshogaku Zasshi，2007，81（3）：302－304．