胆肠Roux－en－Y吻合抗返流术式改进的实验研究＊

胆肠内引流术临床应用广泛，目前最常用的术式是Roux－en－Y胆肠吻合术，但术后胆肠之间失去了正常的括约肌功能，容易出现返流性胆管炎。为此，我们建立了近似于胆肠吻合术的实验动物模型，在空肠吻合口处设计了一简单的“舌形”肠瓣，以观察其抗返流作用，现报道如下。

材料与方法

1 材 料 选取同龄成年体重约50kg本地白猪20只，随机分为实验组和对照组各10只。

2 方 法 对照组行近似于传统单纯Roux－en－Y胆肠吻合术：行Y型空肠吻合，将Y型长臂（60cm）残端固定于肝门处，但不打断胆总管行胆肠吻合术，以简化操作及方便收集返流液。实验组加间置舌形空肠瓣成形抗返流术。舌形空肠瓣成形操作如下：Y型短臂输入段空肠断端吻合前做半圆型修剪（半圆直径为肠管横径），Y型长臂拟切口吻合处不做直线切开，与输入段空肠残端吻合口做对应半圆形切开（半圆直径为肠管横径），然后端侧吻合按半圆对应常规间断全层缝合，缝合完毕后即在Y型夹角肠腔内形成半圆舌形肠瓣。所有实验猪空肠残端留置T型管并经右侧出腹壁固定并夹闭备用。所有实验猪在关腹前将胃前壁固定于切口上段，以备4周后行上消化道钡剂造影用。4周后打开T管后空肠残端引流液接袋观察24h并进行统计学处理。引流液计量后进行上消化道钡剂造影：经胃前壁腹壁固定点穿刺将钡剂注入胃内，X线机透视下记录吻合口以上钡剂返流高度，并进行统计学处理

3 统计学分析 应用SPSS17．0统计学软件分析处理，采用四格表资料的Fisher确切概率法及t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 空肠残端引流液 空肠残端引流液接袋观察24h，如出现食物残渣判定为阳性，如无残渣，判定为阴性。结果：对照组阳性6例，阴性4例，阳性率60%；实验组阳性1例，阴性9例，阳性率10%。对照组出现食物残渣的阳性率高于实验组（P＜0．05）。说明实验组出现食物残渣返流至胆肠吻合口处的几率小于对照组。

2 钡剂返流高度 对照组为48±5．0cm，实验组为25．2±6．3cm，对照组造影剂的返流高度高于实验组（P＜0．05）。说明实验组出现肠内容返流的程度小于对照组。

讨 论

胆肠吻合术是指胆道与肠道（小肠）吻合建立人工通道，使胆汁绕过梗阻部位或胆管受损部位而排入肠道，在胆道外科中是一个十分常见的手术［1］。胆肠内引流术主要解决良性或恶性胆道梗阻，目前最常用的术式是Roux－en－Y胆肠吻合术。胆管空肠Roux－en－Y吻合术是瑞士外科医师Cesar Rour于1893年首创，利用顺蠕动的Y形空肠袢可与多种消化道器官，如食管、胃及囊肿等吻合引流，由于空肠袢游离度大，可无张力地与高位胆管，肝门甚至肝内胆管作吻合。但术后胆肠之间失去了正常的括约肌功能，容易出现返流性胆管炎，使部分患者胆道引流术后远期疗效不良［2］。为了达到预防Roux－en－Y空肠吻合肠内容物返流，常采用的方法有：①延长旷置空肠袢：一般均认为输出肠袢越短则越容易发生反流，因此有些术者易盲目加长输出肠袢。Bismuth等［3］认为达到70cm以上能防止返流，甚至有建议100cm的，但通过增加旷置空肠袢的长度来防止胆道返流性胆管炎往往效果并不理想，旷置过长的空肠袢易发生折叠、扭曲、粘连及不全梗阻，使内容物潴留，发生一系列病理生理改变：一是空肠旷置袢肠液细菌数明显增加，而且以厌氧菌属占优势；二是胃肠道内分泌调节紊乱［4］。动物实验证明输入肠袢越长，胆道感染率越高，当长度为零时（胆道端与空肠侧做吻合）胆道感染发生率最低［5－6］。②间置空肠人工乳头：黄志强于1984年设计了短瓣的间置空肠人工乳头成形肝管十二指肠吻合术［7］，该术式可以认为是当前较好的胆肠吻合术，但操作相对较为复杂，增加手术耗时及手术风险。③人工套叠瓣：在旷置肠袢上做人工套叠，造成套叠瓣，即在旷置空肠袢上做3周浆肌层缝合，将近端肠管人为套入远端肠管内，腔内形成三个环形皱壁，以抗返流。但人工套叠瓣过短只会造成肠腔的部分缩窄，不起“瓣”的作用；过长则因套叠部肠段的缺血和纤维化，亦不形成“瓣”的作用，甚至发生肠坏死［7］。总之，国内外对胆肠吻合术时抗返流有过不少研究。事实上，胆胰管十二指肠结合部的复杂构建和神经内分泌功能到目前为止没有哪一种术式可以代替的。目前使用的抗返流术式在临床中取得了一定的疗效，但存在对生理影响较大或操作较为复杂而限制了在临床的普遍推广。

通过该实验，在空肠吻合口处设计了一“舌形”肠瓣，舌形肠瓣的摆向主要取决于肠瓣两边的压力，我们推测，当肠内容物经过吻合口时，有肠内容物侧肠道压力必然升高，将压迫舌形肠瓣向相对侧摆动，从而相对封闭对侧肠管开口，从而起到减少肠内容物反流作用。我们对实验动物空肠残端引流液24h接袋观察，并进行上消化道钡剂造影以记录吻合口以上钡剂反流高度，通过统计学分析，得出实验组的各项检测指标均优于对照组，提示改进的胆肠Roux－Y吻合术式有以下优点：①抗返流效果优于对照组，可以有效防止胆肠Roux－Y吻合的肠液逆流；②可以进一步缩短上行肠袢，减少无功能肠袢的长度。该术式最大的特点简单易操作，术中操作要点是Y型短臂输入段空肠断端吻合前做半圆型修剪（半圆直径为肠管横径），Y型长臂拟切口吻合处不做直线切开，与输入段空肠残端吻合口做对应半圆形切开（半圆直径为肠管横径），然后端侧吻合按半圆对应常规间断全层缝合，缝合完毕后即在Y型夹角肠腔内形成半圆舌形肠瓣。该实验明确了舌形肠瓣在胆肠吻合术中有一定的抗返流作用及意义，为寻找一种新的简单有效的抗返流术式及临床普遍推广提供理论依据和实验学基础。

［1］ 王 毅，姚厚山，胡志前．胆肠内引流术在肝胆管结石治疗中的应用评价［J］．肝胆胰外科杂志，2011，23（3）：185－186．

［2］ 张延龄．选用反流性胆管炎概率较小的胆肠内引流术［J］．肝胆胰外科杂志，2011，23（5）：184－185．

［3］ Bismuth G，Delagu illaumie A，Harriague J，et al．Tetraspan in CD82Controls the association of cholesterol－dependent mi－crodomains with the action cytoskeleton in Tlymphocytes：relevance to co－stimulation［J］．J Cell Sci，2004，15（117）：5269－5282．

［4］ 黎介寿，吴孟超．手术学全集·普通外科卷［M］．北京：人民军医出版社，2000：829．

［5］ 谭毓铨，王贵民．论胆肠吻合［J］．中国普通外科杂志，2005，14（8）：564－566．

［6］ 梁力建，李绍强．关于胆肠吻合术一些问题的思考［J］．中国实用外科杂志，2004，24（1）：41－42．

［7］ 黄志强．黄志强胆道外科［M］．济南：山东科学技术出版社，2000：736－739．