介入栓塞术治疗难治性产后出血18例

产后出血（PPH）指胎儿娩出后24h内阴道出血量超过50ml［1］，此外红细胞压积减少水平下降10%已被用于定义产后出血［2］。产后出血为分娩期严重并发症，是全世界孕产妇死亡的最主要原因，而近一半的产后出血死亡发生在发展中国家［3］。我国孕产妇其产后出血实际发病率占分娩总数的2%～3%［1］。传统的治疗产后出血的方法，一般有按摩子宫、应用宫缩剂、结扎盆腔血管、产道伤缝合、徒手剥胎盘、刮宫术等［4］，如出血不止，即行子宫次全切除术或子宫全切除术，术后患者丧失生育能力，影响患者的心理和生理健康。近些年来，随着介入技术不断发展，动脉导管栓塞止血广泛应用于临床并取得良好效果［5－6］。我院2010年2月至2012年2月对18例经传统治疗不满意的患者采用介入栓塞术治疗，收效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 18例产后出血产妇，初产妇13例，经产妇5例。双胎妊娠1例，余皆为单胎妊娠。产妇年龄20～34岁，平均年龄26．3±4．8岁。7例患者行剖宫产分娩，11例经阴道分娩。其中有16例患者出血量大于1500ml，2例引起了出血性休克，为重度产后出血。所有患者发生出血后给缩宫素、卡前列甲酯栓、欣母沛等药物治疗及时输注凝血因子、成份血无效，在生命体征基本平稳后转入介入科行子宫动脉栓塞治疗。

2 方 法 积极补液、输血、抗休克、吸氧、心电监护、留置尿管等术前准备。2%利多卡因5ml局部麻醉后，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，插入导丝，引入导管。将导管置双侧子宫动脉，固定导管。用碘佛醇5ml行子宫动脉造影，明确出血部位后，用新鲜明胶海绵颗粒（2mm×2mm×2mm）栓塞出血血管的末梢，再用明胶海绵条（2mm×2mm×10mm）栓塞出血动脉的主干，再行DSA未见异常显影，栓塞满意后拔管，穿刺部位压迫止血15min后加压包扎。右下肢伸直制动24h，观察右足背动脉搏动及穿刺点是否有血肿或渗血，密切观察生命体征及24h尿量，给予抗感染及对症治疗。

3 结 果 18例患者介入栓塞手术时间30～112min，平均40．3±10．2min。14例患者于栓塞手术后半小时内阴道出血明显减少，4例患者术后连续静滴缩宫素，3d后恶露正常。介入治疗术后，3例患者出现了产褥热，2例患侧出现了较重的穿刺点疼痛，1例出现臀部疼痛，1例出现术中动脉痉挛，经对症处理后无其他严重不良事件发生，1例栓塞3h后进行2次栓塞。对18例患者进行了产后42d的随访，3例发现盆底肌肉损伤，2例发生慢性宫颈炎，未发现晚期产后出血。3年中无1例因产后出血死亡。

讨 论

产后出血主要表现为阴道流血或失血过多引起的并发症如：休克、贫血等，不同原因的产后出血临床表现不同，产后出血容易诊断，但临床上目测阴道流血量往往偏少，我们尽量做到早发现、早治疗。产后出血主要原因为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素（胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘部分残留）及凝血机制障碍。是分娩期严重的并发症，是产妇四大死亡原因之首，其发病率占分娩总数的2%～3%［1］。我院近3年以来共分娩26 298例，其中产后出血52例，产后出血发生率0．2%。对于早发的产后出血我们根据出血的原因进行对症治疗，对软产道裂伤的进行及时缝合；对由胎盘因素致产后出血的进行及时清宫（胎盘植入除外）；对子宫收缩乏力除按摩子宫外，应用缩宫素、卡前列甲酯栓、欣母沛等药物治疗；对于凝血功能障碍的及时补充凝血因子同时治疗原发病；对于剖宫术中发现产后出血的，采取子宫动脉结扎术及捆绑式子宫缝合法，还可采取宫腔纱布条填塞。但临床应用仍有一定的局限性，有时很难奏效，宫腔填塞可导致隐匿性出血。髂内动脉或子宫动脉结扎，操作复杂，技术要求高、创伤大、风险大，且有效率只有42%［7］，容易损伤输尿管，并发症发生率和病死率均较高，许多患者入院时已处于休克状态，难以承受麻醉和手术，有的患者不得不切除子宫，丧失了女性最宝贵的生殖器官，造成了终生的心理隐患，影响患者的生存质量。由于子宫血供主要来自髂内动脉的分支—子宫动脉，产后大出血介入栓塞治疗就是通过插管到子宫动脉，造影显示出血部位，然后将出血动脉远端分支栓塞，阻断血流而迅速止血，一方面栓塞剂可以在血管内引起血小板聚集和纤维蛋白沉淀，短时间内栓塞动脉达到止血的目的；另一方面子宫动脉被栓塞，血供减少，子宫平滑肌反射性的收缩，进一步减少了出血。栓塞后子宫动，可以通过其他交通支获得少量血供维持正常需要，不致栓塞后器官组织坏死。同时因子宫血供减少，子宫平滑肌缺血缺氧而导致其痉挛，也加强了对出血的控制，这些都使栓塞止血的疗效和安全得到保证。近些年来该方法越来越多的被应用于临床，我们近几年来总结经验，在行子宫动脉栓塞治疗当中开通3路液体，如周围循环衰竭已休克者，可行颈部深静脉切开，根据贫血程度，四项检查结果，往往同时输注红细胞、血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等，一般10个冷沉淀可提高纤维蛋白原约1g，输注红细胞和血浆的比例为1∶2，即一个单位红细胞，200ml血浆，输成份血当及早、足量，介入治疗应及早，把握好时机，出血2000ml，保守治疗无效，可考虑子宫动脉栓塞治疗，尽量避免发生休克、DIC等状况，如已发生休克，介入治疗同时抗休克治疗，已发生DIC，应根据DIC临床分期，进行治疗。

总之，子宫动脉栓塞治疗产后出血，是在保守治疗无效的基础上进行的，而保守治疗无效及阴道出血量的判定，是保证患者治疗时机的关键，对于难治性产后出血，子宫动脉栓塞术可取得良好效果。

［1］ 丰有杰．妇产科学［M］．8版．北京：人民卫生出版社，2008：205－207．

［2］ 刘付春，陈競思，陈敦金．美国妇产科医师学会“产后出血处理指南”解读（－）［J］．实用妇科与产科杂志，2009，25（2）：81．

［3］ Nour NM．An introduction to maternal mortality［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1（2）：77－81．

［4］ 蔺雪晴，杨 艳．产后出血的治疗进展［J］．检验医学与临床，2010，8（3）：330－332．

［5］ 吴 伟，夏惠环，程志刚，等．经导管动脉栓塞术治疗妇产科急症出血的疗效观察［J］．中国介入影像与治疗学，2008，5（1）：39－41．

［6］ 齐卫红，王 松，詹 瑛．急症动脉栓塞治疗难治性产后出血疗效评价［J］．介入放射学杂志，2008，17（1）：58－60．

［7］ Hansch E，Chitkara U，McAalpine J，et al．Pelvic arterial embolizationfor control of obstetric hemorrhage：a fiveyear experience［J］．Am J Obstet Gynecol，1999，180（6）：1454－1460．