剑突下小切口辅助克氏针固定在婴幼儿漏斗胸矫治修复中的应用价值

田茂良，陈祥青，吴茂军，李 矿，吕方启

(泰山医学院附属医院，山东泰安271000)

先天性漏斗胸(PE)是婴幼儿常见的胸壁畸形之一，发生率为 1/300 ～ 1/800，男女比约为 4∶1［1］。其发病原因不明，可能与胸骨和肋软骨发育障碍、膈肌中心腱牵拉、呼吸道吸气受阻等因素有关。根据胸壁畸形外观可分为对称型和非对称型，非对称型患者常常右侧胸壁凹陷更为明显［2］。患儿常因胸骨凹陷心肺受压，心肺功能降低。表现为活动较同龄儿耐力差，易发生心悸及呼吸道感染。随年龄增长而逐渐加重，影响小儿生长发育，故宜尽早手术矫治。微创漏斗胸矫正术(Nuss手术)由于其具有不切除软骨、创伤小、手术时间短、纠正效果理想等优点而被国内外医生所接受，但其设定的最佳治疗年龄为6～12岁［3］，且需要特制的钢板，价格昂贵，术后可能出现钢板滑动和旋转等情况，有一定的局限性。2005年3月～2010年9月，我们通过剑突下小切口辅助克氏针内固定行Nuss手术矫正漏斗胸，将手术时机提前到婴儿期(6个月)，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的先天性漏斗胸患儿50例，男45例、女5例，年龄6～36(26±4)个月，体质量(11.0 ±3.4)kg，矫正 Haller指数 3.5～7.3(5.0 ±2.3)，Park 分型［4］:ⅠA 型 29 例、ⅠB型15例、ⅡA1型4例、ⅡB3型2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法［5］手术在气管插管麻醉下进行。取仰卧位，自背部将胸部垫高，双臂外展90°。根据患儿体格选择直径2.5～3.0 mm的圆形克氏针为支撑棒，胸廓凹陷最低点水平的两侧腋中线距离加2 cm为预定支架长度，将所选克氏针依据患儿胸廓塑形。剑突根部取2 cm横切口，提起剑突，用手指分离胸骨后，分别将两侧胸膜推至胸肋关节外侧。在胸廓凹陷最低点水平与双侧腋中线交叉点处取两侧横切口，长约2 cm，分离至肋骨表面，沿肋骨表面向胸骨方向潜行分离，达胸骨旁相应肋间隙处。将支架从左侧切口沿肋骨表面插入，在胸骨旁经胸廓凹陷最低点水平肋间隙穿过胸壁，进入胸骨后，在手指引导下穿过胸骨后间隙，至对侧预定胸骨旁肋间隙穿出，经肋骨表面达对侧切口。此时可根据胸廓实际情况再次塑形支撑棒，并将支撑棒两端垂直折弯利于固定。翻转支撑棒180°，使其弓背向上，支撑于胸骨后凹陷最低点，即可获得满意胸廓外观。取钢丝针支撑棒两端缝合固定于相邻肋骨上。关闭切口时嘱麻醉师膨肺，排出胸骨后间隙气体。逐层关闭切口。术后3 d拍胸部正侧位片观察固定棒位置以及有无血气胸。

1.2.2 术后处理 所有患儿手术后常规吸氧、心电监测。加强呼吸道理疗，行雾化吸入，防治呼吸道感染。注意双肺呼吸音差异。该组患儿胸廓弹性好，支撑张力低，不用切骨处理，术后采取单纯镇静或静脉止痛泵使患儿安静。术后进食富含纤维食物，预防便秘，必要时使用开塞露。3个月内避免身体胸廓挤压。术后6～18个月，经两侧原腋下切口取出支撑棒。

1.2.3 疗效评估 评估指标:①胸部正、侧位X线片显示胸骨改变;②胸廓外观改变;③家长满意度;④胸廓弹性。符合以上4条者为优;符合3条为良(胸骨凹陷残余程度小于手术前20%);符合2条为中(胸骨凹陷残余程度为手术前的20% ～50%);符合0～1条为差(胸骨凹陷残余程度大于手术前的50%)［6］。

2 结果

本文患儿50例均顺利完成手术，手术时间35～55(45±10)min，术中出血量(10±3)mL。1例患儿手术后发现左侧气胸，行穿刺抽气治愈。2例患儿进棒过程肋间血管损伤，退出支撑棒，局部按压5～10 min出血停止，继续完成手术，无其他并发症发生。术后住院5～8(6.0±1.5)d。全部患儿术后胸廓外观满意。术后效果优43例、良6例、中1例，无差者，优良率98%。术后随访45例，随访3～24个月，胸廓形态保持良好，支撑棒未见移位、断棒情况。取出支撑棒后复查Haller指数均小于2.25，无复发。

3 讨论

漏斗胸是以剑突为中心的胸骨下段和相对应的肋软骨向后凹陷，形成“漏斗状”外观。大多数患儿可无自觉症状或症状轻微。严重畸形者凹陷的胸骨后缘与椎体前缘距离缩短，心脏受压后左侧移位，心脏大血管发生扭曲，肺回心血量，心脏每搏输出量下降，肺充血状态，易发生感染;因胸腔容积减少，肺扩张受到抑制，引起心肺功能下降。漏斗胸自愈的可能性小，随年龄增长，胸壁畸形以及心肺功能受损加重。大龄患儿还可出现不同程度的自卑等心理障碍。

目前，手术是治疗漏斗胸最有效的方法，且越早越好［7］。1998年Nuss等首先报道了微创手术修复漏斗胸，该术式具有良好的中远期效果。其手术要点是将弓背向后的Nuss钢板旋转180°支撑于胸骨后，从而实现不游离胸大肌、不切除肋软骨和不做胸骨截骨的创造性微创矫正术。与以往手术方式相比，该手术除具有切口小而隐蔽、手术时间短、创伤小、出血少、恢复快等优点外，还能够保持胸部伸展性和弹性。Nuss等将漏斗胸的手术时机设定为6～12岁，曾骐等［8］将其扩展到3～15岁。目前，对婴幼儿漏斗胸的手术时机并不统一，有作者认为，部分婴幼儿假性漏斗胸(即胸壁凹陷伴反常呼吸)在2～3岁后会自行消失，故手术不宜过早进行;Kevin等认为，只要畸形严重，并有反复呼吸道感染，手术可提早到1～2岁进行。我们依据Nuss手术的原理，行胸外悬吊固定术，术后10 d，悬吊线变松(无张力)，去除悬吊装置，矫形成功［9］，心力衰竭也得到很好纠正。所以，我们主张只要漏斗胸Haller指数大于3.25，可以尽早手术治疗。

Nuss手术常见并发症有血气胸、心脏损伤、肝脏损伤、心包炎、呼吸道感染、手术后疼痛、支架移位、切口感染等［10］。但目前无论是经典的Nuss手术，还是胸腔镜辅助手术均未行胸骨后间隙的广泛分离，由于胸骨凹陷，心前间隙缩小，使得支撑棒通过时增加了心包及心脏损伤的可能性;胸腔镜辅助手术需进入胸膜腔，出血以及器械摩擦有产生肺粘连的可能，不能观察对侧胸腔情况，对侧肺、胸廓内动脉损伤的可能性增加。采用剑突下小切口辅助的优点在于:①手指进入胸骨后进行钝性分离，可松解膈肌对胸骨的牵拉作用，有利于胸壁塑形。②固定棒在手指引导下通过心包前，避免了心脏损伤。③可将胸膜推向胸肋关节外侧，避免了固定棒通过时损伤胸膜，使手术操作全部在胸膜外进行。④如术中出现肋间血管、乳内动脉损伤，可以立即实施手指压迫止血，预防术中大出血。本组2例肋间血管损伤就是采用此法，效果满意。⑤支撑棒通过时，助手可提起胸骨扩大胸骨和心脏见间隙。

Nuss手术易发生术中胸膜损伤、术后钢板滑动和旋转等，为此，我们设计了克氏针作为支架的手术方式，手术采用3处2 cm的皮肤切口，不作广泛的分离，术中克氏针可以再次塑形，翻转后即可获得一个满意的胸廓外观。另外，年龄小的患儿肋间隙窄，Nuss钢板无法置入;即使大龄儿童也会产生对肋骨的卡压，术后患儿疼痛较明显，持续时间长，高强度的支架长时间(术后2～4年)置留于生长发育期患儿胸壁内，对患儿胸廓发育可能造成影响。而本术式不受年龄限制，创伤相对较小，术后疼痛轻，恢复快，并可以尽早地取出固定物。手术后外观美观，符合微创手术的要求。Nuss手术要求在手术后2～4年在拔出钢板，由于本组患儿年龄小、生长发育活跃，未作肋软骨切除，从而保持了胸廓完整性和足够的支撑力，术后6～18个月以上即取出了支撑棒，未见胸廓变形。并且该支架可明显降低患者医疗费用。

总之，我们认为采用剑突下小切口辅助使用克氏针固定术治疗婴幼儿漏斗胸，是一种微创、安全、并发症少、矫形效果满意、费用低的治疗方式，且早期实施该手术能避免胸廓畸形对心、肺及身体发育的影响，还可减少因术后疼痛造成获得性脊柱侧弯等不良反应。但婴幼儿术后要加强管理，防止外力挤压等意外伤害。

［1］Wurtza A，Rousse N，Benhamed L，et al.Simplified open repair for anterior chest wall deformities.Analysis of results in 205 patients［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98(3):319-326.

［2］杨峥，戴天阳.Nuss手术治疗漏斗胸的研究进展［J］.重庆医学，2010，39(1):117-118.

［3］Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.J Pediatr Surg，1998，33(4):545-552.

［4］Schwabegger AH.Congenital Thoracic Wall Deformities:Diagnosis，Therapy and Current Developments［M］.Wien New York:Springer，2011:154-158.

［5］吕方启，吴茂军，田茂良.改良Nuss手术矫治小婴儿漏斗胸［J］.泰山医学院学报，2007，28(7):281-283.

［6］鲁亚男，刘锦纷，徐志伟，等.改良Nuss手术纠治小儿不对称型漏斗胸［J］.中华小儿外科杂志，2007，28(1):4-6.

［7］刘文亮，喻风雷，尹邦良.电视胸腔镜辅助NUSS手术微创治疗漏斗胸［J］.中南大学学报，2008，33(5):443.

［8］曾骐，彭芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸(附60例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20(4):223-224.

［9］吕方启，吴茂军，田茂良.胸外悬吊固定治疗新生儿漏斗胸3例报告［J］.中国实用医药，2008，3(21):160-161.

［10］杨立信，赵铁军，陈和忠，等.辅助剑突下小切口的改良微创漏斗胸矫治术［J］.第二军医大学学报，2009，30(10):1210-1211.