胸部锐器伤248例急救及护理措施

贾晓英，刘 巍，张泽坤，王梓凌，冯秋菊

(1河北省人民医院，石家庄050051;2沧州市人民医院;3河北医科大学第三医院)

胸部锐器伤在临床上较为常见，容易损伤肺、心脏、大血管等重要脏器。由于受锐器的形状、长度、作用方向等不确定因素的影响，伤情复杂，易漏诊、误诊，故患者病死率较高。2001年2月～2011年10月，我们回顾性分析了248例胸部锐器伤患者的急救及护理措施，旨在提高该类损伤的诊治水平和护理质量。

临床资料:同期选择河北省人民医院收治的胸部锐器伤患者248例，男232例、女16例，年龄12～56岁，其中16～30岁183例(占73.8%);左侧胸部损伤139例，右侧96例，双侧13例;受伤至就诊时间为10 min～24 h、平均 4.3 h，其中 10 min～3 h 157例(占63.3%)。胸部损伤情况:肺挫裂伤138例，皮下气肿109例，液气胸119例，胸腔积液37例，单纯胸壁损伤36例，肋骨骨折25例，单纯气胸24例，肺不张19例，心脏大血管损伤15例，纵膈气肿9例，胸骨骨折6例，气管支气管损伤6例，膈肌损伤5例，肋软骨骨折2例，食管损伤2例。合并颅脑损伤4例，合并腹部损伤31例，合并四肢损伤31例，失血性休克18例。

急救及护理措施:①迅速接诊，快速判断伤情:心脏压塞是心脏外伤的重要表现及致死原因。护士接诊后应迅速监测患者的生命体征，观察受伤部位及出血情况，快速判断伤情。对伴有大出血以及心脏损伤等需紧急抢救患者，迅速通知医生组织抢救。②控制大出血、快速建立静脉通道、纠正休克:失血性休克是胸部损伤的常见并发症和死因，及时纠正休克是提高抢救成功率和降低病死率的关键。对大出血者，应尽快应用无菌敷料封闭开放的胸壁伤口，控制大出血。对血流动力学不稳定的患者，应迅速建立深浅静脉通道(2条以上)，以深静脉置管为佳，保证补液、输血通道通畅。③保证有效气体交换、吸氧:严重胸部锐器伤患者呼吸道内常有血液、分泌物淤积，易造成呼吸道阻塞，必须及时清除，保持呼吸道通畅。严重肺挫伤患者禁健侧卧位，防止伤侧积血流入健侧支气管引起窒息。休克或昏迷患者仰卧位，头偏向一侧，充分给氧，使用鼻导管，氧流量为3～5 L/min，面罩吸氧流量为5～10 L/min。根据血气分析结果及时调整氧流量和给氧方式，病情危重或呼吸已停止的患者应立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸，保证重要脏器的氧供应。④积极做好术前准备:血气胸患者尽早行胸腔闭式引流，本组闭式引流81例。心前区损伤不能除外心脏大血管以及胸廓内动脉损伤的应立即准备开胸探查，本组15例行心血管修补术。对心脏破裂患者，急诊室应做好就地开胸抢救准备，本组心血管损伤患者15例，经过及时探查手术，仅有1例死亡，原因是主动脉损伤性动脉瘤破裂。对高度怀疑胸腔活动性出血、胸腔闭式引流提示进行性出血者，应立即准备开胸探查。本组31例肺挫裂伤患者行开胸探查后行肺修补手术，支气管修补6例，膈肌修补5例，食管修补2例，其他手术11例，死亡2例，1例为外伤性动脉瘤破裂。⑤术后护理:对胸外伤患者除常规术后护理工作外，还需注意以下几项:及时引流气胸、血胸，有利于缓解呼吸困难，促进肺复张，注意观察引流液的量、颜色、性状;损伤严重(尤其合并下肢骨折)患者预期卧床时间较长时，需使用气垫床预防压疮，同时注意预防口腔感染;术后采取有效的镇痛措施，有利于患者咳嗽、排痰和早期的呼吸功能锻炼，明显降低肺部并发症的发生率，且镇痛措施采取越早，镇痛效果越好。此外，做好患者的心理护理也是取得其配合手术及术后早日康复的方法之一。

讨论:近年来，胸部锐器伤发病率呈逐年上升趋势，男性高于女性，以青年居多。本组男女比为14.5∶1，发病年龄 16 ～30 岁者占 73.79%，与文献报道一致。文献报道，胸部锐器损伤以左侧胸部多见，可能与多数人习惯用右手持物有关，本组亦是左侧胸部损伤为多。胸部锐器损伤以肺挫裂伤、血气胸和皮下气肿最为多见;肋骨骨折少见，本组仅见25例肋骨骨折及6例胸骨骨折。了解胸部锐器伤的损伤特征，才能给予快速准确地急救及护理［1］。

在胸部锐器伤的急救与护理中，首先应做好患者伤情评估，控制外出血，迅速建立静脉通道，及时纠正失血性休克，保证呼吸道的通畅以及有效气体交换;然后进行快速准确的检查及进一步的治疗。一旦患者出现烦躁不安、面色苍白、呼吸困难、脉搏细速、心音远而轻、动脉压下降、脉压小、有奇脉、颈静脉怒张和中心静脉压升高，应高度怀疑有心包填塞，及时行心电图检查，并备好气管插管、人工呼吸机、除颤器及心肺复苏药物。考虑心脏或大血管损伤的，在补充血容量的同时尽量少做检查，积极做好配合，完成留置尿管、禁食水、备皮、药物过敏试验等术前准备，备足术中用血，以免贻误手术时机。对心脏破裂的患者，急诊室应做好就地开胸抢救准备。怀疑食管损伤的患者，在生命体征稳定时可行急诊胃镜检查，这是早期诊断食管穿刺伤的一种安全有效的诊断方法。胸腔引流是治疗胸部锐器伤的常用治疗措施。胸腔引流置入，尤其是后期的观察与管理，是护理工作的重要内容。然而，部分护士对胸腔引流护理的主要原则并未达成共识，护理水平参差不齐［2］。胸腔引流护理不规范、观察不及时可能发生管腔堵塞、引流管刺伤肺脏以及感染等严重并发症［3］。因此，必须对护士进行基于循证医学的理论培训和临床实践，提高胸腔引流的护理水平，降低并发症的发生率，提高治疗效果。

［1］Kristek J，Krajinovic Z，Horvat V，et al.Lung lesions in penetrating war injuries of the chest［J］.Acta Med Croatica，2006，60(4):375-377.

［2］Lehwaldt D，Timmins F.Nurses＇knowledge of chest drain care:an exploratory descriptive survey［J］.Nurs Crit Care，2005，10(4):192-200.

［3］Lehwaldt D，Timmins F.The need for nurses to have in service education to provide the best care for clients with chest drains［J］.J Nurs Manag，2007，15(2):142-148.