左下肢肿胀2个月

王志志，张玲玲

(扬州市第一人民医院，江苏扬州225012)

病历摘要

患者女，40岁，因“左下肢肿胀2个月”于2012年10月24日收入我院。患者2个月前无明显诱因出现左下肢肿胀伴疼痛，于深圳市中医院、深圳市人民医院就诊，诊断为“左下肢静脉血栓?”，行左下肢静脉血栓治疗(具体不详)，效果不佳，未予其他治疗。8 d前至南京鼓楼医院检查，B超示:左侧髂血管旁低回声团块，压迫血管;腹主动脉旁及双侧髂血管周围淋巴结肿大;子宫、双侧卵巢未见明显异常。诊断:盆壁肿块，原因待查。建议患者入院进一步治疗，但患者拒绝。为求进一步诊治，来我院妇科门诊就诊。妇科检查:外阴:已婚已产式;阴道:通畅，黏膜光滑，分泌物不多;宫颈:Ⅰ度糜烂;宫体:正常大小，无压痛，左附件贴盆壁处有一半圆形凸起，直径3～4 cm，右附件区未及异常。液基薄层细胞检测(TCT)示:宫颈鳞状上皮内低度病变，HPV(+)，以“盆壁肿块、左下肢肿胀待查”收入院。入院体检:既往体健，无特殊病史，月经规则，经量中等，无明显经量增多，无明显经期腹痛，无阴道异常流血、流液，末次月经:2012年10月13日，经量如常。无纳差，体质量无明显变化。左锁骨上触及增大淋巴结，全腹CT示:盆腔内左侧髂血管旁占位，盆腔及左侧腹股沟区多发淋巴结增大。完善血、尿、粪三大常规，凝血常规、胸片、血液传播性疾病、肝肾功能、电解质及肝、胆、胰、脾、肾、输尿管B超等检查，未发现明显异常，无明显手术禁忌证。于2012年10月31日行宫颈锥切术+分段诊刮术，术后病理示:(宫颈)慢性炎伴子宫颈上皮内瘤样病变(CIN)Ⅲ级，累及腺体，(宫颈管)慢性炎，鳞状上皮中度不典型增生;(宫腔)子宫内膜腺体呈增生期样改变，具有全子宫切除手术指征，但不能完全排除宫颈浸润癌的可能。2012年11月8日行腹腔镜探查术，术中见左盆壁包块与周围组织血管致密粘连，损伤血管可能性大，告之家属后转开腹手术，剔除左盆壁包块后行快速病理，结果示:(左侧盆壁)淋巴结转移性鳞癌，考虑宫颈癌可能，遂行广泛子宫+左附件+右输卵管切除+盆腔淋巴结清扫+右卵巢悬吊术。术后病理示:宫颈锥切术后改变，灶区鳞状上皮呈原位癌伴微小浸润;子宫内膜高分泌改变;阴道残端、子宫体、左附件及右输卵管均未见明显改变;宫旁组织及左卵巢旁组织见鳞状细胞癌，左髂总淋巴结及右盆腔淋巴结见癌转移(1/1，1/3)。术后诊断:宫颈癌Ⅳb期。患者手术4周后转至肿瘤科行姑息性治疗，全腹部CT增强定位片示:宫颈癌术后改变，腹腔淋巴结及两侧腹股沟淋巴结增大，考虑患者腹主动脉旁多发增大淋巴结，放疗照射野较大，故暂不行放疗，于2012年11月30日给予紫衫醇240 mg d1+顺铂30 mg d1～4化疗1个周期。治疗期间，出现Ⅰ度胃肠道反应及大便干结等，给予润肠通便、灌肠等对症治疗，大便自解，无明显骨髓抑制，左下肢肿胀消失，无其他主诉不适，于2012年12月8日出院。现每隔21 d来我院化疗，一般情况良好。

讨论

妇产科住院医师:患者因“左下肢肿胀2个月”入院，既往体健，无结核等特殊病史。查体:左锁骨上触及增大淋巴结，妇科检查左附件贴盆壁处有一半圆形凸起，直径3～4 cm，子宫、双侧卵巢未见明显异常，B超及CT提示左髂血管旁占位，盆腔、左侧腹股沟区、腹主动脉旁周围淋巴结肿大，考虑左下肢肿胀是由髂血管旁占位引起，排除血栓可能，占位肿块由肿大淋巴结融合而成。可能疾病有:①淋巴瘤:临床常表现为无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块，多数为全身淋巴结肿大，以颈部为主;其次为腋窝、腹股沟等，早期可无症状，或有发热、盗汗、消瘦等全身症状，晚期可有肝脾肿大，伴肿块压迫症状，血常规示贫血、淋巴细胞增多;②宫颈癌:患者在癌前病变和宫颈癌早期常无明显的不适和体征，妇检宫颈常光滑，或与慢性宫颈炎相似，随病变发展，表现为接触性出血或不规则阴道流血，阴道排液增多，白色或血性等症状;癌灶局部浸润后累及淋巴管，形成淋巴转移，一级组为盆腔淋巴结，二级组为腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结;③子宫内膜癌:肥胖、不孕、绝经延迟者，有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者为高危因素，极早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液、下腹疼痛等，好发于老年妇女，子宫呈均匀增大或正常，质软，癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物，淋巴结转移为其主要转移途径，可累及腹主动脉旁、腹股沟淋巴结、盆腔淋巴结。

妇产科副主任医师:患者无发热、盗汗、消瘦等不适，既往史无特殊，血常规、胸片、肝胆胰脾B超均未见异常，故暂不考虑淋巴结结核、白血病、结缔组织疾病等常见的引起全身淋巴细胞肿大的疾病。淋巴瘤以颈部、腋下淋巴结肿大为主，恶性肿瘤淋巴结转移常逐级进行，“跳跃式”转移甚少，所以首先考虑为盆腔组织的恶性肿瘤。膀胱癌主要为血尿，晚期可在下腹部耻骨上区触及肿块，坚硬，排尿后不消退;直肠癌常有便意频繁、里急后重、便血、黏液便等，直肠指诊可触及癌肿;卵巢癌B超可检测到肿大的附件包块，表现为腹胀、腹部肿块及腹水，患者没有上述不适，且相应的体格检查和辅助检查均未发现异常，可排除这些疾病。TCT提示有宫颈病变，且HPV阳性，为宫颈癌的高危因素，为明确诊断，故先行宫颈锥切术+分段诊刮术，分段诊刮术病理未提示子宫内膜癌，宫颈锥切术后病理示:CINⅢ级，为癌前病变，但是锥切术只是切除了大部分宫颈，未能检测到全部的宫颈，故宫颈癌仍不能排除。为了能作出更准确的诊断，淋巴结活检为最佳方案;为达到更确切的临床分期，继而进行规范化治疗，应该考虑术前行MRI，甚至PET-CT，但患者因为经济原因要求手术治疗，患者CINⅢ级，有手术指征。术中先剔除肿块，冰冻病理结果为淋巴结转移性鳞癌，排除了淋巴瘤，而子宫内膜癌常见的为腺癌，故诊断为宫颈癌。

妇产科主任医师:该患者宫颈癌症状不典型，以淋巴结转移为首发症状。术前锥切未提示宫颈癌，不能排除其他疾病所引起的淋巴结肿大。为明确诊断，术中先剔除占位的肿块，明确其性质，确定手术范围。冰冻病理为转移性鳞癌，鳞状上皮被覆的部位有皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、阴道等，患者无进行性吞咽困难，查体未见明显皮损，妇检未发现明显异常，考虑宫颈癌晚期。为提高患者手术后生存质量，遂行广泛子宫+左附件+右输卵管切除+盆腔淋巴结清扫+右卵巢悬吊术。术后病理示宫颈浸润癌，宫旁和左卵巢旁、左髂总淋巴结及右盆腔淋巴结均见癌组织转移，验证了诊断。普遍认为，引起宫颈癌前病变和宫颈癌的基本病因是HPV感染，特别是高危型别的持续性感染，其他的相关影响因素有早年分娩、多产、高危男性伴侣以及机体免疫功能抑制等。常用的宫颈癌的普查方法有宫颈TCT、人HPV DNA检测、阴道镜检查和组织学检查，即“三阶梯”疗法，传统的巴氏涂片法已较少用。但即使做到三阶梯诊断法，其敏感性和特异性也不能做到100%，该患者妇科检查未发现癌组织侵犯到宫旁组织，其TCT、宫颈锥切的结果与手术后病理结果不完全符合，可能是因为取材、读片、锥切未将病变部位完全切除干净等因素造成，提示我们在临床诊治过程中病情千变万化，不尽相同，要提高对该病的警惕性，不能完全依赖辅助检查，要仔细询问病史，进行全面的体格检查，结合辅助检查、临床经验才能做出正确的诊断。该患者锥切结果仅示CINⅢ级，累及腺体，但最终经过手术确诊其为宫颈癌Ⅳb期，术前临床分期与术后病理学结果不符，直接影响手术过程，因术前分期过低，但实际肿瘤侵犯的范围有所扩大，导致手术时间延长和术中出血量增加。由此可见，宫颈癌国家妇产科联盟临床分期存在一定的缺陷，未考虑淋巴结因素，但淋巴结的转移与宫颈癌的预后有直接的关系，所以存在一定的缺陷。对局部晚期宫颈癌、临床症状阴性，但淋巴结阳性患者，可考虑同时进行手术—病理分期，以便更加准确地估计预后。