胫后静脉置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效观察

赵文增，刘荣红，孟繁杰，杨京卫，曹 斌

(河北医科大学附属华北石油管理局总医院，河北任丘062552)

急性下肢深静脉血栓形成(DVT)是血管外科常见疾病。急性期血栓脱落可引起肺动脉栓塞(PE)，危及患者的生命;慢性期可发生血栓后综合征(PTS)，患肢出现慢性肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡，严重影响患者的生活质量。DVT确诊后应及早进行有效治疗。近年来，介入性溶栓方法——导管接触性溶栓(CDT)广泛用于治疗急性期中央型或混合型DVT。2010年1月～2012年9月，我们采用胫后静脉置管溶栓治疗急性期DVT患者37例，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院住院治疗的急性期DVT患者37例，男17例、女20例，年龄28～65(51±11)岁，病史(7±4)d。左下肢28例，右下肢9例;中央型31例，混合型6例;DVT发生于术后5例(骨科手术3例，妇科手术、普外科手术各1例)、恶性肿瘤3例(结肠癌2例，宫颈癌1例)、2型糖尿病合并高血压及高脂血症8例，无明显诱因21例。患者均为单侧下肢病变，出现不同程度患肢肿胀、疼痛、活动受限，均行静脉彩色多普勒超声检查确诊;无胸痛、胸闷，咳嗽、咯血等呼吸道症状，经肺动脉CT血管显像检查除外PE。患者肝、肾功能正常，排除2006年美国放射介入学会制定的CDT治疗禁忌证［1］:对抗凝剂、造影剂和溶栓药物禁忌或过敏;近期有颅脑、胃肠等活动性内出血史;近期接受过大手术、有严重外伤;妊娠;有严重高血压，降压药物不能控制;有细菌性心内膜炎、心脏内血栓。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 患者术前均行超声检查双侧颈内静脉、下腔静脉、双侧髂总静脉、双侧髂外静脉、股总静脉及双下肢深静脉，明确有无血管畸形及其血栓分布范围，以便选择治疗途径。

1.2.2 下腔静脉置入滤器 患者水平仰卧位，健肢外展，充分显露股总静脉。用2%利多卡因局麻后，以Seldinger技术经健侧腹股沟处行股总静脉穿刺，行数字减影血管造影(DSA)检查，再次明确下腔静脉是否通畅、有无血栓及畸形，测量下腔静脉宽度，并定位双侧肾静脉开口位置(术前明确合并下腔静脉血栓及双下肢DVT者，可经右颈静脉入路)。置入下腔静脉滤器后，再次造影观察滤器位置及滤器展开是否完全。本组患者均置入永久、可回收两用滤器，于术后2周内取出。

1.2.3 溶栓导管置管 根据超声提示的血栓范围、部位决定Unifuse溶栓导管置入长度;选择灌注段与血栓长度相当的溶栓导管，以灌注段完全包埋于血栓内为原则。下腔静脉滤器置入成功后，患者患肢外展，先在超声引导下于内踝稍后上方寻找胫后静脉穿刺点并定位，然后局部常规消毒、铺无菌洞巾，超声探头套无菌手套，安装穿刺架;用2%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，在超声引导下，将18 G穿刺针通过穿刺针固定架沿引导线刺入胫后静脉，用Seldinger技术置入导管鞘，妥善固定导管鞘;在超声引导下经导管鞘置入导丝至血栓近心端，在导丝引导下将Unifuse溶栓导管置入血栓近心端，妥善固定溶栓导管。

1.2.4 尿激酶溶栓 连接Unifuse溶栓导管及输液泵，以尿激酶(120×104U/d)进行溶栓。给药方法:间断向溶栓导管加压喷射(脉冲式)药物，初始25×104U负荷量(0.5 h内分3次给予)，继之每隔1 h经溶栓导管加压喷射药物4×104U/次，间歇期以1×104U/h匀速泵入。每次加压喷射尿激酶的量根据血栓容积和闭塞静脉长度确定，尿激酶总量根据血管开通、并发症发生和凝血功能情况确定。溶栓导管灌注段处血栓溶解、静脉再通后，将溶栓导管后退，使灌注段仍在残存血栓内。出现下列情况时停止溶栓治疗:活化部分凝血激酶时间(APTT)在正常值的2.5倍以上;患肢肿胀消退，DSA复查证实血栓完全溶解;连续治疗3 d无效、连续2次复查DSA无进展;纤维蛋白原(Fbg)＜1.0 g/L;肝肾功能、血常规等指标严重异常;发生出血情况。

溶栓期间，每4～6 h检测凝血功能，包括APTT、Fbg;每天检测血常规、肝肾功能变化，观察有无血尿、牙龈出血、痰中带血、便中带血等出血情况;行动态超声检查检测血栓变化。溶栓后行DSA复查髂静脉情况，狭窄＞50%者行球囊扩张，球囊扩张后根据效果决定是否行髂静脉支架置入(扩张后残余狭窄＞50%者置入血管支架)。本组3例置入髂静脉支架。溶栓后长期穿循序减压弹力袜，口服地奥司明等促进静脉回流药物，直至患肢肿胀等症状完全消退。

1.2.5 肝素抗凝 溶栓治疗的同时行肝素抗凝治疗，将普通肝素1 000 U/h由输液泵(泵入前先静脉给予5 000 U作为初始剂量)分别通过溶栓导管和鞘管给药，根据APTT调整剂量，保持APTT在40～60 s;同时口服华法林2.5 mg/(次·d)，每天检测血凝指标，根据结果调整华法林用量;并监测国际标准化比值(INR)，当INR延长并稳定于2.0～2.5后，停用普通肝素，并继续口服华法林抗凝6～12个月，有血栓形成高危因素时，可根据病情需要适当延长口服华法林的时间。因普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，故在应用第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。

1.2.6 疗效评定标准 ①静脉通畅评分:参考Porter等［2］制定的标准:DSA显示每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉)管腔完全通畅为0分，部分通畅为1分，闭塞未累及整个节段为2分，闭塞累及整个节段为3分。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分－溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。②肢体消肿率:分别于髌骨上、下缘25 cm处测量大腿及小腿周径，计算患肢和健肢周径差。肢体消肿率=(溶栓前周径差－溶栓后周径差)/溶栓前周径差×100%。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件，数据以¯x±s表示，结果比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 治疗前后静脉通畅评分比较 本组溶栓时间为3～9(5.3±1.5)d。溶栓前后静脉通畅评分分别为(16±5)、(5±3)分，溶栓前后比较有统计学差异(t=8.983，P ＜ 0.01)。溶栓后静脉通畅率为(75.34 ±7.36)%。

2.2 治疗前后下肢周径差及消肿率比较 本组溶栓前后患、健侧大腿周径差分别为(6.3±1.5)、(1.6±1.2)cm，溶栓前后比较有统计学差异(t=8.983，P ＜ 0.01);患肢大腿消肿率为(89.74 ±7.16)%。溶栓前后患、健侧小腿周径差分别为(4.8 ±1.3)、(1.5 ±0.8)cm，溶栓前后比较有统计学差异(t=8.127，P ＜0.01);患肢小腿消肿率为(86.74 ±7.57)%。

2.3 并发症与随访结果 患者溶栓治疗后均未发生严重并发症。对33例患者随访5～12(8.2±2.5)个月，均未发生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成，无血栓再发。

3 讨论

DVT治疗的理想目标是迅速恢复静脉血流，解除患肢症状，消除血栓脱落引起的PE危险，预防血栓延伸和复发，恢复并维持静脉瓣膜功能，减少PTS发生［3］。大部分学者认为，对急性期DVT患者行抗凝、溶栓治疗是有效的，急性期过后静脉能否再通似乎是可遇不可求的［4］。美国胸科医师学会修订的静脉血栓栓塞性疾病指南(第8版)推荐:对部分急性期(发病14 d内)近端DVT患者(如髂、股DVT)，如果无出血等禁忌，可考虑行 CDT治疗(2B证据)［5］。目前，对传统溶栓和手术取栓治疗DVT的方式一直存在争议。中华医学会外科学分会血管外科学组2012年在深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)中推荐:急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选 CDT 治疗［6］。Enden 等［7］研究表明，抗凝联合CDT治疗DVT能显著提高髂、股静脉的通畅度，降低PTS及出血并发症的发病率。国内学者研究表明，CDT治疗能达到患肢消肿迅速、深静脉再通率高、瓣膜保存率高的疗效［8，9］。目前，除“股青肿”需急诊手术取栓挽救肢体外，一般趋向于溶栓治疗。本组行CDT治疗时，均采用间断溶栓导管加压喷射药物方法，其可增加溶栓药物的作用面积，增加机械性溶栓作用，缩短血栓开通时间，提高溶栓效果。通过溶栓导管和鞘管给予抗凝药物，可预防导管周围血栓形成，防止血栓已溶解部位再形成新的血栓。本研究显示，患者患肢大腿消肿率为(89.74 ±7.16)%，小腿消肿率为 (86.74 ±7.57)%，溶栓效果明显。

研究表明，经胫后静脉穿刺入路属于顺行性介入操作，符合生理解剖;内踝稍上方处胫后静脉位置表浅、走行较规律，操作简便;顺行性置入导丝和导管可防止瓣膜对导管的阻挡，降低介入置管的操作难度;对静脉瓣膜损伤较小，可减少PTS的发病率;对腘静脉及其近心端DVT溶栓较彻底，这种主干静脉的开通对缓解患者临床症状至关重要。其不足之处在于，对小腿DVT无明显疗效(因小腿深静脉为多条，无法逐条进行CDT治疗)。Chen等［10］研究认为，对小腿DVT患者选择小隐静脉作为穿刺入路，可扩大溶栓范围，取得较好溶栓效果。本组均采取水平仰卧位，患肢外展即可，无需搬动及改变体位，无需皮肤切口，只需在局麻下穿刺;术后患肢可适度活动，患者感觉较舒适，穿刺点护理较方便。除置入髂静脉支架、下腔静脉滤器需在DSA下用造影剂外，其余操作均由超声引导完成，大大减少了造影剂用量及其导致造影剂肾病等并发症的弊端，其对2型糖尿病患者尤其重要。

急性DVT拟行CDT或手术取栓等血栓清除术者，可考虑置入下腔静脉滤器［6］。在胫后静脉穿刺置管过程中，可能导致血栓栓子脱落，发生PE。为了患者安全，本研究中的患者术前均行永久、可回收两用型下腔静脉滤器置入术，滤器均于术后2周内取出，其中51.35%(19/37)的患者捕获细小血栓。为预防置管时及溶栓过程中血栓脱落引起PE，我们认为在置管溶栓前行下腔静脉滤器置入可提高手术安全性。

综上所述，经胫后静脉插管行CDT治疗急性DVT近期效果好，静脉再通率高，患肢肿胀消退迅速，患者感觉较舒适，穿刺点护理较方便，并发症少，操作简单、安全，值得临床应用推广。

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