肥厚型心肌病合并冠状动脉肌桥的诊断及治疗进展

张友莉，梁 英，周聊生

(1山东省医学科学院，济南250001;2山东省千佛山医院)

肥厚型心肌病(HCM)属常染色体显性遗传疾病，其最显著临床特点是在无明确可致心肌肥厚的因素下，心肌不对称性肥厚，并以室间隔受累为主。冠状动脉肌桥(MB)为冠状动脉发育的一种解剖变异。正常情况下，冠状动脉及其分支走行于心外膜表面的脂肪组织中，若冠状动脉的某一段穿行于心肌纤维中，则这段被心肌纤维覆盖的血管称为壁冠状动脉，而覆盖于该段冠状动脉表面的心肌纤维束称为MB。据报道，HCM患者并发 MB的概率为30% ～50%［1］，以前降支中段及远段多见。目前关于HCM合并MB的报道较少，本文结合文献就其诊断及治疗进展综述如下。

1 病因

1988年首次报道HCM与心肌收缩蛋白基因突变有关，2002年将其定义为遗传性(基因突变)疾病。研究发现，50% ～85%HCM发病与心肌肌节蛋白基因突变有关，并发现至少15个基因、超过400个位点变异与HCM有关，多为单个位点错义突变。MB是一种先天性冠状动脉解剖结构变异，可能与胚胎时期血管发育位置异常有关。有研究认为，后天某些因素可能参与其形成，尤其是心脏移植和HCM患者。

研究发现，HCM的疾病过程可能对冠状动脉循环发育产生重要影响。在胚胎心脏上皮细胞向间充质细胞转化过程中，多能心外膜衍生细胞(EPDCs)向心肌广泛移行，并分化为不同的细胞类型，包括发育成脉管系统的平滑肌细胞和外膜成纤维细胞。同时心脏已经开始收缩，HCM的突变已在心肌中表达。由动力传导的假想推断，异常收缩状态可能影响EPDC基因表达，最后影响冠状动脉血管的发育及其与心肌的空间关系［2］。这种假想可能解释在任何年龄(包括婴儿期HCM)患者中MB的高发病率和微血管重构［3，4］。

2 临床表现

HCM合并MB的临床表现多样，轻者可无明显症状，而严重者可发生心脏性猝死，且年轻患者猝死的发生率更高。因此，在儿童时期尽早发现该病有重要意义。HCM合并MB患者最常见的症状是呼吸困难，发生率约为90%;其次为心绞痛，发生率约为75%;心悸、疲倦、晕厥前期、晕厥也十分常见。夜间阵发性呼吸困难、显著的充血性心力衰竭、眩晕等相对少见。

3 诊断

HCM合并MB的诊断主要依据心电图、核素心肌显像、冠状动脉造影+左室造影。心脏超声、心脏MRI在HCM的诊断中具有重要意义，而冠状动脉CT对MB的诊断也有帮助。①HCM合并MB患者常有心电图异常。最常见的异常是ST段和T波改变。左室高电压也是较常见的心电图表现。此外，还可见到各种类型的心律失常。②核素心肌显像可识别HCM患者存在的微血管水平的心肌缺血，特别是运动或药物负荷时所显示的可逆性心肌缺血的准确性更高。③冠状动脉造影+左室造影可明确诊断HCM合并MB患者。MB表现为至少在一个投照体位上冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄，而舒张期管径正常，这种现象称为“挤奶效应”。左室造影可显示心室肥厚，合并梗阻的患者左室造影常见心腔呈“芭蕾舞脚”样改变，心尖受累患者可出现类似纸牌中黑桃的构型，造影的同时还可测量左室流出道的压力阶差，进行应激或药物试验测量可激发的流出道压力阶差。④超声心动图是诊断HCM最主要的方法，具有较高的敏感性和特异性。通过超声检查可以了解心肌肥厚的部位及程度、各心腔的大小、评价HCM患者的心功能。通过超声连续多普勒可以定量评价左室流出道压力阶差，以判断是否存在梗阻。通过M超可发现二尖瓣收缩期前向运动。梗阻性HCM典型的左室流出道连续多普勒信号呈“匕首样”晚峰形。但超声心动图对MB的诊断价值有限［5］。⑤心脏MRI是评价心肌厚度最敏感、可靠的无创检查方法，其软组织分辨率高，能准确显示心室各个节段的室壁厚度，对超声透声质量差、难以准确测量室壁厚度的患者，特别是心尖HCM患者有更高的敏感性和准确性。⑥冠状动脉CT在HCM患者的诊断中无重要价值，但多层螺旋CT，特别是64层螺旋CT冠状动脉成像对诊断肌桥—壁冠状动脉有较大意义。HCM合并MB的诊断需根据患者的症状、病史、心电图、心脏超声、核素心肌显像、心脏MRI及冠状动脉造影+左室造影来明确，同时还可了解心肌肥厚的部位、程度、是否合并左室流出道梗阻、流出道的压力阶差、肌桥的部位、收缩期压迫程度等，为下一步的治疗提供依据。

4 治疗

HCM合并MB患者的治疗主要是缓解症状、防止并发症和减少死亡风险等，主要包括药物治疗、介入治疗、手术治疗等。HCM患者有指征时还可行起搏器植入术和ICD植入术。①β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂均可通过减慢心率，抑制心肌收缩力来减少心肌氧耗，减轻收缩期压迫，提高冠状动脉血流储备，防止劳力性的流出道梗阻加重，从而减轻心绞痛、呼吸困难及先兆晕厥等症状。②对药物治疗效果不佳，合并流出道梗阻及较高流出道压力阶差的患者可行介入或外科手术治疗。a.介入治疗:介入治疗是将导管选择性插入室间隔动脉，并向其中注入乙醇，使部分室间隔梗死，从而减少流出道压力阶差和二尖瓣反流的程度，改善心室舒张功能，减轻心肌肥厚，缓解临床症状。其治疗效果文献报道并不一致，但经手术治疗患者的运动能力参数更佳［6，7］。介入治疗的并发症包括高度或Ⅲ度房室传导阻滞、束支传导阻滞、非治疗性心肌梗死等。使用心肌声学造影超声心动图显像可以提高操作的成功率，减少术后植入永久性起搏器的风险。对MB的介入治疗，单纯经皮冠状动脉腔内成形术毫无意义，MB内冠状动脉狭窄程度明显者，可采用冠状动脉内支架植入术。有资料证明，冠状动脉内支架植入术的临床症状改善明显，近期疗效满意，但远期发生支架内再狭窄率较高，且对多发MB所致心绞痛的缓解效果不佳。b.外科手术:已有多种用于减轻流出道压力阶差的手术方法，如心肌切开—部分心肌切除术、左室流出道疏通术，最广为采用的术式是经主动脉径路切开并切除大约5 g肥厚的室间隔。合并MB患者可同时行MB松解术或旁路移植术，但手术的风险增加。③植入双腔DDD起搏器对某些具有流出道压力阶差且症状严重的HCM(尤其是老年)患者可能有效，然而其长期效果目前尚不明了。对无静息流出道压力阶差的患者其获益更模棱两可，对这类患者目前不推荐安置DDD起搏治疗。对高危患者或心脏骤停的幸存者，应考虑安置埋藏式心脏复律除颤器。

5 预后

HCM合并MB患者的一般预后良好。儿童HCM患者若同时存在MB，则5年生存率较低，约67%［8］。Sorajja 等［9］随访发现，成人 HCM 合并 MB患者并不增加其猝死及其他心脏性死亡的发生率。

［1］Sorajja P，Ommen SR，Nishimura RA，et al.Myocardial bridges in adult patient with hypertrophic cardiomyopathy［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42(5):889-894.

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［3］ Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy:a systematic review［J］.JAMA，2002，287(10):1308-1320.

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［5］Basso C，Thiene G，Mackey-Bojack S，et al.Myocardial bridging，a frequent component of the hypertrophic cardiomyopathy phenotype，lacks systematic association with sudden cardiac death［J］.Eur Heart J，2009，30(13):1627-1634.

［6］Moon JC，Fisher NG，McKenna WJ，et al.Detection of apical hypertrophic cardiomyopathy by cardiovascular magnetic resonance in patients with non-diagnostic echocardiography［J］.Heart，2004，90(6):645-649.

［7］Firoozi S，Elliott PM，Sharma S，et al.Septal myotomy-myectomy and transcoronary septal alcohol ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy.A comparison of clinical，haemodynamic and exercise outcoms［J］.Eur Heart J，2002，23(20):1617-1624.

［8］Qin JX，Shiota T，Lever HM，et al.Outcome of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy after percutaneous transluminal septal myocardial ablation and septal myectomy surgery［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38(7):1994-2000.

［9］Sorajja P，Ommen SR，Nishimura RA，et al.Myocardial bridgingin adult patients with hypertrophic cardiomyopathy［J］.JAm Coll Cardiol，2003，42(5):735-1097.