前置胎盘剖宫产术中即时宫腔填塞的止血效果

张 华，梁婷婷

剖宫产是前置胎盘中止妊娠的主要措施。由于胎盘附着处的子宫下段肌层菲薄，收缩力差，胎盘剥离后，胎盘附着处开放的血窦不能有效闭合，常导致难以控制的大出血。笔者所在医院自2010￣01收治前置胎盘患者18例，剖宫产术中于胎盘娩出后即时行宫腔填塞纱条，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 试验组选择自2010￣01以来笔者所在医院收治的前置胎盘剖宫产的患者18例，年龄23～40岁，孕周34～40周；初产妇13例，经产妇5例；其中B超提示中央型前置胎盘6例，部分型10例，边缘型2例。对照组随机选择2010￣01—2012￣01笔者所在医院行选择性剖宫产的患者20例，年龄、孕周、胎产次与试验组无显著性差异。两组术前实验室查血常规、凝血均无异常。

1.2 术中及术后24 h血液收集及计量方法 ①在剖宫产术中出血：记录负压引流袋中羊水和血的总量（负压引流袋中事先放入肝素抗凝），测定血液和羊水混合液中HCT含量，利用公式：羊水中血量=总羊水和血混合量×羊水中HCT/产前血HCT×100%[1]；②纱布浸透不滴血以10 cm×10 cm为10 ml计算失血量；③术后24 h阴道出血使用专用纸垫收集，称重法计算失血量。

1.3 宫腔填塞方法 前置胎盘剖宫产时尽量避开胎盘附着处，胎儿娩出后，立即用组织钳钳夹切口止血，同时静脉滴注缩宫素10 U，子宫下段肌肉注缩宫素20 U，按摩子宫，促进子宫收缩及胎盘自行剥离，胎盘剥离后立即用干纱布垫压迫剥离面并同时行宫腔填塞纱条，采用双层无菌绷带缝制而成的纱条，经高压灭菌，用卵圆钳将纱条一端从子宫颈口送入阴道内，然后用手来回折叠塞紧子宫下段，左手紧捏子宫下段，并用手指按压住先前塞在创面处的纱条，至子宫切口处后让助手同法压迫子宫下段，术者再将纱条另一端自子宫底部开始由内向外同样的方法塞紧至子宫切口处，充分估计还需用纱条长度，剪除纱条多余部分，将两端用丝线缝合，观察出血情况，无活动出血即缝合子宫切口，将预留部分纱条继续塞紧切口下方，不留任何空隙，间断加固，注意避免缝住纱条造成取出困难。

1.4 术后处理 术后密切注意患者生命体征、子宫底高度、记录阴道出血量，给予广谱抗生素联合用药，缩宫素持续静脉滴注24 h，术后24 h取出纱条。

2 结果

两组术中及术后24 h出血量，试验组（730±158.5）ml，对照组（670±126.4）ml。所有患者均达到有效止血效果，术中及术后24 h出血量统计与择期剖宫产患者无显著性差异（P＞0.05）。术后3 d内仅2例体温达38℃以上，术后3 d恢复正常，余术后体温均正常。所有18例纱条取出顺利，取出后阴道流血量不多，无异味，术后7 d按期出院。两组住院时间、发热、切口甲级愈合相比较，无统计学差异，产褥期无异常情况，产后42 d复查B超及妇科检查均未见异常。

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。剖宫产可在短期内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母婴相对安全，是处置前置胎盘的主要手段。但术中由于子宫下段肌层菲薄，收缩力差，不能使该处的血窦有效闭锁从而易导致难以控制的大出血，严重者需切除子宫甚至有生命危险。常规的止血有应用宫缩药、按摩子宫、可吸收线局部“8”字缝合开放血窦、子宫动脉及髂内动脉结扎等方法，但术中发生胎盘剥离面广泛渗血时，单靠宫缩剂治疗无效，缝扎止血，术野不清，需反复缝扎，如缝合过深，有可能损伤直肠、膀胱、输尿管，如缝扎过深过密，有可能致子宫肌层缺血，引起坏死感染。子宫下段接受子宫动脉下行支及阴道动脉血液供应，因此结扎子宫动脉上行支多无明显效果，结扎髂内动脉有可能控制胎盘剥离面出血，但结扎髂内动脉并不容易，需解剖出髂内动脉分支，并防止损伤紧靠其下的髂内静脉，注意损伤输尿管，要求技术水平高，不易掌握，且费时，如时间过长出血太多，导致凝血机制异常，往往导致不可逆转的后果，错过最佳抢救时机，最终不得不切除子宫。而宫腔填塞纱条却可以在最短的时间内有效压迫止血，操作简单易行、不需要特殊设备和技术、效果好见效快，成功率高，既控制了出血又保留了子宫，避免孕产妇病死，及时果断使用可将出血控制在早期，将出血量降到最低，有效预防大出血的发生，保留产妇的生育能力，减少输血机会，既消除患者的心理负担，又减轻输血带来的经济负担，手术中严格的无菌操作，手术后有效的抗生素使用，及时取出纱条，可有效避免感染。

宫腔填塞纱条止血的原理为宫腔纱布刺激子宫体的感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩，同时纱条也可压迫胎盘剥离面有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的释放，迅速形成血栓，堵塞剥离面的血管，达到紧急止血的目的。事实证明，填塞的时机非常关键，出血量越少，成功率越高，值得临床推广。

[1]林建华.如何正确估计剖宫产的产后出血量[J].实用妇产科杂志，2003，（5）：260.