新型布尼亚病毒感染致多器官衰竭1例

徐德斌，刘持明

患者，男，48 岁。因“头晕、畏寒、发热 8 d”于 2011￣05￣02收入笔者所在科。患者8 d前无明显诱因出现头晕、畏寒、发热，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、心慌、气短症状。3 d前自测体温39℃，在当地诊所静脉滴注“左氧氟沙星、利巴韦林”治疗3 d无效果。平素身体健康。入院查体：T 37.9℃，P 102次/min，R 20 次，BP 140/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，急性热病容，醉酒貌，反应略迟钝，语言不流畅。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结不大。口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体不大。呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率102次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛。实验室检查：血WBC 3.09×109/L，N 0.771，RBC 5.36×1012/L，HB 166 g/L，PLT 120×109/L。胸部CT未见异常。入院初步诊断：发热原因待查，考虑感染性疾病可能性大。入科后给予头孢呋辛、利巴韦林抗感染，保护肝功能及降温等治疗，患者仍发热，最高体温达到40.2℃。补充询问病史，患者清明节曾回原籍农村扫墓。考虑患者具有发热伴白细胞、血小板减少的特点，高度怀疑为发热伴血小板减少综合征。完善检查，进一步排除发热同时合并白细胞和/或血小板减少的疾病。降钙素原检测<0.5 ng/ml，肺炎支原体血清学试验阴性，肺炎衣原体IgM抗体阴性，结核抗体检测阴性，军团菌抗体检测阴性，弓形体IgM抗体检测阴性，巨细胞病毒IgM抗体检测阴性，肥达氏试验1∶40，外斐氏反应1∶40，肾综合征出血热抗体阴性，梅毒螺旋体特异抗体阴性，艾滋病抗体检测阴性，乙肝五项均阴性，丙型肝炎抗体检测阴性，血细菌培养阴性，CRP 161 mg/L，RF<9.44 IU/ml，ASO<52.8 IU/ml，ESR 7 mm/h， 风湿多肽抗体阴性，抗核抗体阴性，ANCA阴性，骨髓穿刺细胞学涂片示粒系、巨核系成熟障碍。临床和实验室检查排除了立克次体病、肾综合征出血热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病，住院第4天确定该例患者为发热伴血小板减少综合征，同日上报济南市天桥区疾病预防控制中心并抽血送检新型布尼亚病毒核酸。次日患者病情明显加重，出现呼吸困难，咯少量血丝。查体：双肺可闻及湿性罗音，上腹部轻压痛。实验室检查示：转氨酶、胆红素明显升高，肌酐、尿素氮轻度升高，低钠血症，低氧血症，呼吸性碱血症，凝血功能异常。患者出现多个器官、系统功能不全。给予吸氧，利巴韦林抗病毒，积极防治细菌感染，保护肝、肾、心功能，补钠，维护机体内环境稳定，每日输新鲜血浆补充凝血因子及血浆蛋白。患者呼吸困难、咯血逐渐加重，实验室检测示病情进一步恶化，入院第9天患者出现呼吸窘迫，口唇发绀，双肺闻及广泛湿性罗音。急行气管插管、机械通气治疗，吸纯氧。动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，代谢性酸中毒。床边胸片示双肺斑片状高密度影，给予纠正代谢性酸中毒。但患者血氧饱和度仍逐渐下降，继之出现血压下降，采用多巴胺升压治疗，开始血压维持正常，后继续下降，直至血压测不到，无心跳，按心肺复苏程序抢救30 min无效，患者病死。此后山东省疾病预防控制中心采用PCR检测新型布尼亚病毒核酸阳性。最后诊断：发热伴血小板减少综合征，多器官功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征。

发热伴血小板减少综合征是近年来发现并报道的以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病，病原体是新型布尼亚病毒。该病多发于春、夏季节。人群普遍易感，呈高度散发；丘陵、山地、森林等地区的居民，及赴该类地区的旅游者感染风险较高。传播途径尚不确定。部分患者发病前有明确的蜱叮咬史。尚无人与人之间传播的证据，急性期患者血液可能有传染性。

本文患者起病急，发病初期主要表现头晕、畏寒、发热。入院当天查血白细胞数轻度降低，血小板数正常，易被认为是普通病毒感染。该病的关键是诊断，临床上出现发热伴白细胞、血小板减少的患者，要考虑到发热伴血小板减少综合征。对于高度疑似病例，应尽可能行病毒核酸测定。

发热伴血小板减少综合征的主要危害是引起全身炎症反应综合征（SIRS），损伤多个器官、系统，导致多器官功能障碍综合征（MODS），尤其易导致肺损伤，引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS），且进展快，病情重，需要尽早处理。该病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。体外实验结果提示利巴韦林对该病毒有抑制作用。患者入院后尽管经积极治疗，病情一度平稳，但继后急速进行性加重，呼吸困难、咯血，很快出现肺、肝、心、肾、血液等多器官、系统功能障碍，最后出现MODS和ARDS，导致病死。