以颈部疼痛为首发症状的急性心肌梗死1例

吴美荣

患者，男，73岁。因早餐后活动中突然感到颈部疼痛2 h，无放射痛，伴面色灰白、大汗。入院门诊就医。既往有冠心病完全性右束支传导阻滞、室性期前收缩史10余年，高血压、脑梗死史2年。体格检查：T 36.4℃，P 60次/min，BP 17/10 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）。 面色灰白，口唇无发绀。 颈 3～4 椎体处压痛明显。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界无扩大，心率60次/min，心律齐，未闻及杂音。腹软，腹部无压痛，肝、脾无肿大。双下肢无浮肿。心电图示：完全性右束支传导阻滞。入院诊断为颈椎病，给予活血化瘀治疗。2 h后仍感颈部疼痛难忍。听诊：心率60次/min，心律不齐，可闻期前收缩5～6次/min。复查心电图：室性期前收缩，完全性右束支传导阻滞，V2～V4导联由前次心电图的 Rs改为 V2rSr′、V3～V4导联呈 QS型，V3～V4导联 ST段弓背向上段抬高 0.2 mV,V2～V4导联 T波呈正负双向。急查心肌酶：AST 42.9 U/L，乳酸脱氢酶4.2 μmol/L·s， 肌酸激酶 3894 nmol/L·s， 肌酸激酶同工酶 （CKMB）703 nmol/L·s。诊断为急性前间壁心肌梗死。立即入院给予溶栓、扩张冠状动脉、抗凝、吸氧、纠正心律失常等治疗，5 h后颈项部疼痛消失。

急性心肌梗死疼痛的典型部位在胸骨后或心前区，亦可见上腹部、下颌、牙齿周围、右侧胸部及颈部。这是由于心脏产生的痛觉投射到与之相同的脊髓节段的脊神经分布的皮肤区域导致牵涉痛所致，牵涉痛是心绞痛最常见的方式之一，甚至可以放射至双腿。本文患者疼痛时伴大汗、面色灰白，用颈椎病解释牵强。患者早期心电图无变化，入院2 h后心电图才出现心肌梗死的表现。经及时诊断并给予溶栓治疗，预后良好。通过本文患者例解告诫医师，应了解心肌梗死的牵涉痛。面色灰白及大汗往往预示潜伏着比较严重的疾病，在门诊就医时不能轻易放过，在诊断不清时应及时收入住院观察，以防延误病情。