小儿神经母细胞瘤骨髓转移1例

夏存玉，陈 芳

患者，男，12岁。以“间断发热1月、右下肢疼痛3 d”为主诉入院。3 d前，右下肢间歇性轻微疼痛。查体：轻度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛、肝脾肋下未及。神经系统未见明显异常。实验室检查：Blood-RT示WBC 7.01×109/L，Hb 81 g/L，PLT 161×109/L，ESR 77 mm/h， 肝 功 能 AST 62 U/L，肾功能正常。 C 反应蛋白（CRP）49.6 mg/L，心肌酶LDH 896 U/L、HBDH 891 U/L。膝关节MRI未见异常。入科诊断考虑败血症，抗感染治疗4 d后，体温仍波动在38.0℃左右，因贫血较前加重，故行骨髓穿刺检查。骨髓细胞形态学示：骨髓增生极度活跃，粒系、红系增生减低，淋巴细胞比例及形态大致正常；环全片共见颗粒巨核细胞2个、产板巨1个，血小板簇状分布、易见。分类不明细胞65.2%，多呈片状及散在性分布，菊团块状排列易见，胞体大小不等，呈类圆形，胞浆量多少不一，淡蓝色；核形较规则，可见双核，核染色质较粗糙或细致，核仁隐约可见。多数细胞类原幼淋巴细胞样，少数类原始粒细胞样。骨髓涂片组化：POX（-），PAS（-）。经进一步仔细观察，在涂片边缘、尾部或细胞及细胞之间可见条索状红色纤维物，片尾易见大量退化细胞。考虑肿瘤骨髓转移。后行腹部CT示：腹膜后肿大淋巴结，恶性可能性大。流式细胞术行免疫分型示：CD56阳性。结合形态学、肿瘤细胞表面分化抗原检测结果及临床表现，符合神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）。向患者家属讲明病情后，患者家属要求转至上级医院治疗，经随访，患者目前状态不佳，已发生全身多处转移。

NB是一种少见肿瘤，来源于胚胎神经脊交感神经元细胞。多发生于5岁以内儿童，30%以上患者发病年龄<1岁，50%以上诊断时年龄介于1～4岁。原发瘤最多见的部位为腹部，占75%，来源于单侧肾上腺或交感神经节，其次位于后纵隔，偶发于盆腔或颈部。肿瘤恶性程度高，易早期转移，且与原发病灶大小无关。文献报道转移率为50%～70%，有的高达90%。且临床症状复杂，主要有：不明原因发热、腹胀、腹痛等。常见体征为：腹部包块、贫血、皮肤包块、关节疼痛皮肤瘀斑等。本文患者发病年龄在3岁左右，以发热及右下肢疼痛为主要症状，入院初步诊断为败血症。经进一步骨髓细胞学、肿瘤细胞免疫分型及CT检查，最终确诊。因此，对于年龄较小儿童，出现相关临床表现时，应详尽的询问病史、且完善实验室及影像学检查，高度注意NB的发生。

NB骨髓转移率极高，NB细胞侵犯骨髓后广泛浸润，需要与儿童常见的淋巴母细胞淋巴瘤或白血病相鉴别。常规行骨髓穿刺对确定有无骨髓转移、准确临床分期有重要价值。对于小儿患者，应提高骨髓细胞学形态检查的准确性，若发现肿瘤细胞异形性明显，临床资料又不支持白血病，细胞形态非淋非髓时，应将NB考虑为病因之一，再注意结合肿瘤细胞的免疫分型、腹部影像学和相关的其他检查。如血清NSE及尿液茶酚胺代谢产物的检查。综上所述，骨髓检查对小儿神经母细胞瘤的临床诊断和针对性治疗有着重要意义，也是诊断神经母细胞瘤骨髓转移的主要依据。