42例异常背景下甲状腺乳头状癌的超声征象分析

司彩凤，崔可飞，付 超，于小芳，黄媛婧

(郑州大学第一附属医院，郑州 450052)

国内外关于超声诊断甲状腺乳头状癌(PTC)的报道很多［1，2］，但有关其甲状腺实质弥漫性改变背景下超声诊断的研究较少，且该病术前诊断率较低［3～5］，主要包括原发性甲状腺功能亢进(PHT)、桥本氏甲状腺炎(HT)伴PTC及弥漫性硬化型乳头状甲状腺癌(DSVPTC)等。本研究回顾性分析了42例PTC患者甲状腺实质弥漫性改变背景下的超声征象，旨在探讨其声像图特征及误诊原因。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月～2012年3月在我院经手术治疗并确诊的42例甲状腺癌患者，其中HT并甲状腺癌18 例，年龄(16.54 ±3.26)岁，男女比 1∶2.7;PHT并甲状腺癌13 例，年龄(21.81 ±2.12)岁，男女比1∶1.5;DSVPTC 患者11 例，年龄(13 ±4.67)岁，男女比1∶3.2。临床表现主要为双侧甲状腺肿大(33/42)和质硬(28/42)。

1.2 甲状腺超声检测方法 均使用TOSHIBA公司的Aplio XG彩色多普勒超声诊断仪(线阵探头频率8～14 MHz)及Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪(线阵探头频率5～12 MHz)进行超声检查:患者取平卧位，充分暴露颈部，根据美国超声医学会(AIUM)制定的甲状腺扫查方法，按顺序扫查甲状腺和颈部淋巴结，详细记录声像图特征，包括结节的数目、边界、内部回声、钙化类型及颈部淋巴结转移情况。

2 结果

2.1 HT或PHT并甲状腺癌 18例HT并甲状腺癌患者均显示PTC征象，13例(72.2%)表现为双侧叶肿大;结节单发14 例(77.8%)、多发4 例(22.2%)，低回声 15 例(83.3%)、高回声 3 例(16.7%)，结节边界清晰5 例(27.8%)、模糊13 例(72.2%)，伴簇状微小钙化10 例(55.6%)、伴粗钙化1 例(5.56%);伴颈部淋巴结转移5例(27.8%)。13例PHT合并甲状腺癌者均显示PTC征象，7例(53.8%)表现为双侧叶肿大;结节单发10 例(76.9%)、多发 3 例(23.1%)，低回声 11 例(84.6%)、高回声 2 例(15.4%)，结节边界清晰 2 例(15.4%)、模糊 11 例(84.6%)，伴簇状微小钙化 8 例(55.6%)、伴粗钙化 2 例(15.4%);3 例(23.1%)伴颈部淋巴结转移。

2.2 DSVPTC11例DSVPTC患者中6例(54.5%)表现为双侧叶体积增大，其中4例(63.6%)为右叶优势肿大;均表现为实质回声杂乱，弥漫性微钙化，缺乏明确肿瘤结节;8例(72.7%)可见颈部淋巴结转移。

3 讨论

超声作为甲状腺结节性疾病的首选影像学方法，对PTC具有较高的诊断率。多数PTC可见肿瘤结节，称之为结节状PTC。超声多显示结节形态不规则、边界不清、边缘不光整，内可见微钙化，结节后方衰减等特异性征象，不仅容易和非肿瘤性病变区别，与良性结节也较易鉴别［1］。在超声诊断甲状腺癌过程中，甲状腺实质的超声图像背景对癌肿的检出有一定影响。正常甲状腺实质回声密集均匀，以颈前肌群和甲状腺轮廓线为参照呈中等回声［5］。一旦甲状腺实质回声增粗、分布不均匀并出现其他结节性病灶时，超声表现和鉴别诊断将变得复杂和困难，并且因为缺乏对此类病变的认识，导致对其术前诊断率较低。因此，掌握此类疾病的声像图特征并认识其易误诊原因，可提高术前超声诊断率。

3.1 超声表现 ①PHT和HT:均可表现为甲状腺实质回声减低、增粗、分布不均匀，且均可分为弥漫型、结节型、局限型和弥漫性结节型，其中结节型声像图最为复杂，易与甲状腺恶性病灶相混淆［6］。对于结节型HT、PHT与HT、PHT伴PTC者可从结节数目、边界、回声、是否伴钙化等方面鉴别。Nariko等［7］研究认为，HT合并甲状腺癌的钙化灶更多为粗大钙化，砂粒样钙化较少。但本研究显示，HT并PTC者中10例表现为簇状微小钙化、1例(5.6%)伴粗钙化。可能原因为本研究样本量小，且均为手术患者，存在选择偏倚。笔者认为，在甲状腺实质弥漫性回声改变的背景下发现单发结节、低回声、边界不清、伴钙化(微小钙化或粗钙化)应怀疑恶性可能，必要时可行超声引导下穿刺。②DSVPTC:作为PTC的一种亚型，发生率约占全部 PTC 的 5%［8］，文献报道较少［9，10］。超声声像图一般表现:甲状腺一侧或双侧叶弥漫性微小钙化，可并实质减低、增粗，可伴甲状腺体积增大;缺乏明确的肿瘤占位效应，而实质内可见低回声区，可能为淋巴细胞浸润所致。与之对应的病理表现多为甲状腺一侧叶或双侧叶整体弥漫的砂粒体、广泛的鳞状上皮化生、浓密的淋巴细胞浸润和严重的间质纤维化［11，12］。DSVPTV具有高度侵袭性，发现时颈部淋巴结多已有转移，淋巴结内也常伴多发微小钙化及液化［13］。本组8例DSVPTV可见颈部淋巴结转移。

3.2 误诊原因 ①PHT或HT并甲状腺癌:此类患者的主要临床表现以HT和PHT为主，如双侧甲状腺不同程度肿大，临床易满足于对HT和PHT的诊断，而对其合并的甲状腺癌缺乏足够认识;超声表现为甲状腺异常背景下结节，声像图复杂，且易于掩盖结节性病灶。②DSVPTC:主要是缺乏对此罕见类型PTC的认识。本研究收治的第一例DSVPTC因为缺乏认识，诊断为“提示恶性可能，不排除弥漫性非肿瘤样病变”，以后10例均以弥漫性微小钙化和实质回声杂乱直接做出正确诊断。

综上所述，对于甲状腺实质弥漫性回声改变背景和(或)甲状腺体积增大的患者，不应满足于对于弥漫性疾病的诊断，而应进一步注意以下几方面，以减少误诊率，提高术前超声诊断率:①仔细探查，明确是否存在结节性病变，如表现为单发结节、低回声、边界不清、钙化就应高度怀疑恶性可能;②一旦发现弥漫性微小钙化，即便没有明确的肿瘤占位效应，也应高度怀疑DSVPTC，且DSVPTC常伴有颈部淋巴结转移征象。

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