王行宽教授从肝肺脾多脏调燮论治痤疮经验撷菁

范洪桥 刘丽芳 尹景春

(1湖南中医药大学2011级硕士生，长沙，410007;2湖南中医大学第一附属医院中医外科，长沙，410007)

痤疮是一种颜面、背部等处毛囊与皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，以皮肤散在性粉刺、丘疹、脓疱、结节及囊肿等皮损伴有皮脂溢出为临床特征［1］。本病属于中医“粉刺范畴”，好发于青春期男女，以女性为多见。虽为小恙，却久治难愈。面部小疙瘩与美容存在严重反差，给许多青年男女增添烦恼。对痤疮的治疗，临床上大多单纯从肺［2－3］、脾胃［4－5］进行辨证论治，鲜有从肝、肺与脾胃多脏调燮论治。王师业医50载，活人无数，闻名遐迩。笔者有幸侍诊其侧，遇见痤疮患者，从肺肝脾多脏调燮，尤重治肝入手，屡获奇效。

1 理论依据

历代医家基于肺主皮毛，脾其华在面的传统理论，多从肺经风热或者脾胃湿火上蒸论治［6］。如《圣济总录》云:“面皯皰者…于头面，风热乘之，结而不散，故成皯皰。”《洞天奥旨》亦云:“粉花疮生于人面，窠瘘生痒，乃肺受风热也…。”《杂病源流犀浊》曰:“风刺、粉刺、痤刺…或由脾肺风湿搏热，治之具当以阳明为主。”王师熟谙历代各家学说，结合临床实际对痤疮的认识有不同的见解，认为痤疮的发生病位不仅在肺脾，与肝也有密切的关系。

1.1 痤疮与肝的关系

1.1.1 痤疮的发生部位与肝经循行的联系 《灵枢·经脉》中曰:“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际…上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅;其支者，从目系下颊里，环唇内;其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”《医学真传·部位》:“鼻内口鼻交通之处，则为颃颡，又为畜门，乃肝肺相交之部也。”这说明肝经在唇周、面颊、额部等痤疮分布部位皆有走行。

1.1.2 肝主疏泄与痤疮的发生 肝主疏泄不单指疏泄气机，它如津液输舍、汗液排泄等也都需要肝之疏泄，故曰“肝为枢机”，“肝主孔窍”［7］。若肝失疏泄，则五脏气机运行不畅，津液输布代谢障碍。唐《黄帝内经素问》:“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。王冰注为:“时月寒凉，形劳汗发，凄风外薄，肤腠理居寒，脂液遂凝，稽于玄府…余色白黄而瘦于玄府中，俗曰粉刺，解表已。玄府，谓汗孔也。…此皆阳气内郁所为…。”明《古今医统大全·卷之二》:“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痱。此阳为阴遏，而不通畅，故迫为皶，粉刺也。”此实乃肝气郁滞，肺气不宣，津液停聚，孔窍壅塞发为痤疮。由此可见。肝的疏泄功能与痤疮的发生关系密切。

1.1.3 对“肝主肌腠”的认识 清代名医高士宗在其著作《医学真传》中明确提出了“肝主肌腠”的理论。高氏在其著作中多处阐述了肌腠由肝所主的观点。如“皮毛之外，肺气主之;皮毛之内，肝血主之。”“盖人身通体毫毛之气，肺所主也;毫毛之内，腠理之间，则有热肉充肤之血，厥阴之气所主也。”“毛，皮毛，主表;腠，腠理，主肌肉。…是三焦应肝血之腠理以生肌，膀胱应肺气之皮毛以主表。”腠理泛指皮肤、肌肉、脏腑的纹理及皮肤肌肉间隙交接处的结缔组织，分为皮腠、肌腠、粗理、小理、瞧理等［8］。民国名医著作精华《增订通俗伤寒论》中说:“太阳经主皮毛，阳明经主肌肉，少阳经主腠理，太阴经主肢末，少阴经主血脉，厥阴经主筋膜”。

2 治疗方法

王师洞晓脏腑相关学说，倡导“杂病治肝”的学术观点，治疗疑难杂病每多采用多脏调燮，综合治理的方案。痤疮的治疗亦不例外，病机责之于肝脾失调，肺气失于治节，日久湿热痰瘀成疮。治宜疏肝达脾，左金制木，佐以清热凉血，消痰软坚。

2.1 尤重治肝，通达脾胃 肝为刚脏，体阴用阳，性喜条达，最忌抑郁，大凡肝病多始由情志不遂，肝气郁结而生。若肝气郁结，疏泄不及，肝木乘脾，导致脾胃运化失司，湿热内生上蒸于面。王师总结出杂病治肝的一般治则［9］。疏泄肝木为治疗肝病的通用法则;治脾乃肝病防治之法。肝病每乘脾胃，今脾气先虚，肝气更急，更须益气健脾，培土泄木。

2.2 清宣肺气，左金制木 肝主疏泄，助肺治节。肝气实可郁而化火，上灼肺经［10］;肺经为风热所感，金不制木，肝升发太过，有肝火犯肺，肝旺侮脾之虑，则邪热熏蒸，易蕴阻肌肤而发病。

3 案例举隅

某，女，22岁，2012年10月就诊。患痤疮3年，已在外院西药消炎，中药清肺解毒治疗，效果不佳。就诊时见面部油光发亮，黑头粉刺密集，病其脓疱及硬结。伴心烦易躁，口干微苦，月经提前，且有血块，大便秘结，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。乃肝脾不和，肺失治节，日久湿热瘀郁。拟疏肝达脾，左金制木，佐以清热凉血，消痰化瘀。柴胡10 g，枳实10 g，赤芍10 g，百合15 g，苏叶5 g，枇杷叶10 g，全瓜蒌30 g，茵陈10 g，生地黄15 g，昆布20 g，莪术10 g，石膏30 g，白芷10 g，白术10 g，半夏10 g，生甘草5 g，14剂。2周后复诊，患者脸部黑头，脓疱数量明显减少，脓疱明显缩小，大便较前顺畅，继续原方加减服用，1个月后面部囊疱，大致趋平，明显改善。

4 讨论

青年时期情绪不稳，易为物所感，郁则气滞，怒则伤肝，气郁化火;或若饮食不节，恣食辛辣油腻之品，则湿热内生，助长肝火，上炎面部，均可诱发或者加重痤疮。方中柴胡、枳实取四逆散之义，疏肝解郁。百合、苏叶配伍，和辛润相须，升降结合，宣降肺气，令金左位，使肺司治节而行制木之职，以收左金制木之效，《本草正义》则曰:“苏叶，中则开胸膈，醒脾胃，宜化痰饮，解郁结而利气滞。”说明苏叶有疏肝解郁之效。瓜蒌，不仅具有润肠通便，而且能助柴胡、枳实解郁，《重庆堂随笔》早有明训:“瓜蒌实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之;而不知其疏肝解郁，…”。枇杷叶苦凉，归肺胃经，功专降逆下气，具有驱除上蒸颜面郁热火毒之邪的作用。《食疗本草》云:“煮汁饮之，止渴。治肺气热嗽及肺气疮，胸面上疮。”茵陈，取其清肝利湿之验，尚有祛脂作用。生地黄、赤芍功专清热凉血散瘀;昆布、莪术、白芷、半夏共凑化痰软坚散结之用;枳实、白术合用，健脾祛湿化痰，脾气健，则无肝横逆侮脾之忧;石膏辛寒，清肺胃实火;甘草清热解毒，益气健脾。王师组方严谨，构思巧妙，理法方药切中病机，故疗效颇为显著。

［1］赵尚华.中医外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:284.

［2］藏海洋.赵云芳治疗青春期痤疮［J］.世界中医药，2010，5(1):71.

［3］周宝宽，周探.从肺论治面部皮肤病验案［J］.云南中医中药杂志，2012，33(2):32 －33.

［4］高峰，詹云翔，施金凤.谷晓红教授从脾胃论治痤疮验案举隅［J］.北京中医药大学学报:中医临床版，2011，18(4):22－23.

［5］张永.从脾胃论治湿疹、瘙痒症、痤疮等皮肤病［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2008，7(4):246 －247.

［6］徐兴龙，陈四清，孙丽霞.从肝论治痤疮刍议［J］.江苏中医药，2010，42(10):34－35.

［7］范金茹.王行宽临床经验集［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2012:14.

［8］李经玮，余瀛鳌，蔡景峰，等.中医大辞典［M］.北京:人民出版社，2005:1844.

［9］王行宽.从逍遥丸的组方构思谈肝病的一般治则［J］.湖南中医学院学报，1991，11(3):7 －8.

［10］陈英.女子面部痤疮从肝论治［J］.河北中医，2003，25(2):110－111.