超声引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿34例

陈占斌，刘金虎，贾 麒

(临夏州人民医院，甘肃临夏731100)

细菌性肝脓肿是肝脏外科常见的严重疾病，是化脓性细菌侵入肝脏引起的化脓性病灶，病死率达11% ～31%［1］，死亡原因主要是败血症和感染性休克［2～4］。脓肿较小或尚未局限液化时主要依靠全身应用抗生素治疗;若脓肿较大、脓肿壁增厚明显者，抗生素难以进入脓腔［5］，进行脓液引流成为必要。近年来，随着影像学技术及介入超声技术的发展，细菌性肝脓肿的治疗已由传统手术引流被经皮穿刺抽吸和置管引流所取代。我院自2007年5月～2010年12月，对细菌性肝脓肿患者在B超引导下穿刺、置管引流治疗，效果良好。现报告如下。

临床资料:细菌性肝脓肿34例，男19例，女15例，年龄15～78岁。肝多发脓肿6例，脓肿为2～4个不等;单发脓肿28例，其中右叶24例、左叶4例。肝脓肿直径:5.0 cm ×5.5 cm ～13.0 cm ×15.0 cm。有糖尿病病史12例(35.0%)。血常规均提示白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高，明显核左移。临床表现为发热(97.0%)、寒战(79.4%)、右上腹痛(47.1%)。均行B超检查，部分病例加做CT检查。通过临床特征、生化检查、影像学检查及介入治疗明确诊断。

治疗方法:采用阿洛卡α10超声诊断仪及辅助穿刺架，先行B超检查，选择合适的穿刺点、进针方向、深度。穿刺要求［6］:进针路径短;避开大血管、胆管、膈肌及其他脏器;经过少量肝组织;易于固定，导管不易扭曲，便于患者术后活动。手术时患者取仰卧位或左侧卧位，局部消毒，铺巾，局麻至壁层腹膜，采用18 G PTCD针及引流管，在B超探头监测下穿刺，嘱患者屏气，进针至脓腔中心部位，再缓慢呼吸，抽出脓液后导入导丝，拔出穿刺针，更换为引流导管开始抽吸，部分患者因脓液稠厚易堵塞导管，应反复用生理盐水冲洗置换。脓液送菌培养，药敏。

术后处理:患者平卧位，监测生命体征，全身应用抗生素。重点观察:①有无腹膜炎发生，即肝穿刺点有无出血，胆汁漏入腹腔和脓腔脓液漏入腹腔;②引流管通畅与否，如通畅不佳，需反复抽吸，盐水冲洗。拔管指征:全身症状消失，体温、血象正常，复查B超脓肿消失或脓腔直径＜2 cm，无引流液流出。

结果:本组34例共进行45次穿刺置管引流，其中1次24例、2次9例、3次1例;术后经反复冲洗、引流、抗炎支持治疗后，32例体温、白细胞计数恢复正常，B超示脓腔消失后痊愈出院，疗程8～30 d、平均19 d，随访6个月未见复发。34例肝脓肿液培养有24例阳性，致病菌分别为大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌及厌氧菌。1例由于脓肿巨大、脓液稠厚、引流不畅、反复冲洗仍通畅欠佳，穿刺引流后全身情况无好转，行开放手术后痊愈;另1例为胆总管结石合并肝脓肿，高龄，最终死于多器官功能衰竭。

讨论:在过去的10 a中，细菌性肝脓肿的治疗方法已发生了很大变化，过去主要是内科保守治疗或开放外科引流，现在超声或CT引导下穿刺及置管引流已成为治疗首选［7］。与开放引流手术相比［8］，超声或CT引导下穿刺及置管引流不仅适用于单房脓肿，对多个单房脓肿或多房脓肿同样适用。在全身使用抗生素和加强支持治疗的基础上，影像学检查显示病灶己液化，脓肿直径大小为3.0～5.0 cm时，大多数穿刺抽脓1次即可;如脓肿直径＞5.0 cm时，需采用穿刺引流术，尤其是病程超过2周、脓肿壁厚、抗生素难以进入脓腔者，对脓肿持续引流尤为关键;对于多发性肝脓肿，一般先将较大的脓腔进行穿刺引流，首先缓解患者全身感染性症状，而后继续处理其他脓腔，此类患者脓液往往稠厚，一般留置双腔引流管，并予以负压吸引，经另一引流管滴注生理盐水或加抗生素进行冲洗，直至冲洗液清亮，经一段时间治疗后，脓腔消失，B超显示一杂乱的回声区(纤维化)，说明己治愈;对于较小的脓肿(直径＜3.0 cm)，经过合适抗生素及支持治疗后，脓肿会逐渐吸收而消失，不需进行穿刺及置管引流。对于脓肿大、脓液稠厚、多次超声介入治疗无好转或脓肿己有破裂者，应以开放引流为宜。

超声引导下细菌性肝脓肿穿刺及置管引流术在实时监视下进行，灵敏度高，引导准确，可避免损伤大胆管、血管，既降低并发症发生率，又减轻患者痛苦和经济负担，同时，脓腔可注入抗生素，药物局部浓度高，更有效，比传统开放手术具有明显优势［9～11］。

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