关节镜与C臂X线机辅助下微创手术治疗累及后外侧的胫骨平台塌陷骨折效果观察

江 摩，汤善华，郑燕科，吕仁发，赵 敏

(解放军第184医院，江西鹰潭335000)

胫骨平台骨折是一种常见的损伤，按照Schatsker分类方法可分为6类，其SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折分别为外侧平台劈裂加塌陷和单纯塌陷。对于累及后外侧的塌陷骨折，由于位置特殊，切开手术显露、复位、固定均较困难，目前仍是平台骨折治疗的难点。关节镜下治疗胫骨平台骨折已有很多的临床研究，并取得了满意疗效［1～3］。2010年3月 ～2012年9月，我们采用关节镜与C臂X线机辅助下微创手术治疗累及后外侧的胫骨平台塌陷骨折，并经前外侧微创置入LISS钢板支撑固定，疗效较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 累及后外侧的胫骨平台塌陷骨折患者31例，依据病史、临床体检、X线片、CT片和MRI确诊。其中男16例、女15例，年龄27～48(35．6±9．2)岁;交通伤20例，高处坠落伤11例;SchatzkerⅡ型17例，Ⅲ型14例。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 采用硬膜外麻醉，于患侧大腿根部扎止血带;选择标准的膝关节前内、外侧入路，常规膝关节腔室探查;冲洗血肿、纤维组织和关节碎片，了解韧带、半月板及骨损伤情况。6例半月板损伤者予以Ⅰ期成形术，若发现交叉韧带损伤予以Ⅱ期重建。然后重点观察关节面的骨折状态，确认胫骨平台后外侧塌陷骨折;在关节镜监视下由胫骨十字韧带定位导向器引导，钻入导针直至塌陷关节面。采用膝下前外侧切口约5 cm，不切开关节囊;使用胫骨9 mm空心钻头开口，引导针建立骨隧道。用特制的平台塌陷复位顶棒，经隧道压缩松质骨并逐步抬高塌陷区，从而间接复位。镜下恢复塌陷关节面至基本正常，然后隧道内充分植入自体髂骨或同种异体骨或人工骨。取平台外侧切口插入LISS钢板，根据需要远、近端各固定几枚螺钉，螺钉理想方向应直至正常的内侧胫骨平台软骨下，利用其支撑作用固定已复位的骨折。镜下可监视螺钉是否进入关节，C臂X线机透视确定螺钉固定情况。同时，关节镜下清理剥脱软骨、冲洗碎屑等，活动关节查看复位固定的平台骨折是否稳定。

1．2．2 术后处理及康复锻炼 术后患者均使用弹力绷带固定1～2周，以减少患者肢体肿胀;术后第3天即进行床上非负重功能训练，逐步恢复膝关节活动度，并给予严格的康复训练计划，包括股四头肌等长收缩、内推髌骨以及在疼痛和肿胀允许范围内训练活动度等。术后6周内扶拐非负重活动，6周以后开始部分负重直至完全负重。术后即刻、3个月、6个月，常规患肢摄片。

2 结果

术后随访3～10个月，平均7个月;骨折均愈合良好，未发生感染、深静脉栓塞、膝关节僵硬等并发症，亦未见钢板螺钉松动、断裂。以Rasmussen评分标准，疗效为优15例、良11例、可5例，优良率为83．9%。

3 讨论

1988年，Waldrop等［4］研究观察胫骨平台后外侧骨折，认为这类骨折好发于年轻人群，若患者早期未治疗，会发生慢性塌陷，导致膝关节屈曲时显著地功能不稳而造成残疾。因此，我们建议急性期行切开复位并植骨，以消除屈膝不稳造成的继发性残疾。胫骨平台骨折因其对负重及活动功能的要求很高，始终是创伤骨科治疗的难点，而累及胫骨平台后外侧骨折的治疗更加棘手。单纯前外侧入路难以暴露清楚，后外侧血管神经复杂，尤其是存在腘动、静脉及腓总神经，骨折位置偏深，暴露困难;即使勉强暴露，也因腓骨头和腓总神经的阻挡而难以有效固定，且破坏了膝关节后外侧的稳定性。Carlson［5］采用后内和后外侧双切口治疗后侧双平台骨折，但对后外侧平台塌陷骨折患者未行切开复位内固定，考虑与暴露及固定困难有关。Lobenhoffer等［6］设计的后外侧跨腓骨入路治疗胫骨平台后外侧骨折，平均随访4 a，效果满意，且未发生特殊的并发症。但该入路很繁琐，不仅需要游离和保护腓总神经，还要在腓骨颈处截骨，分离上胫腓联合并上翻腓骨颈，暴露平台后外侧及关节面，以实施有效的复位和固定。复习文献发现，无论切开手术如何实施，如何仔细谨慎，均存在很大的风险和潜在并发症发生，比如损伤腓总神经及破坏后外侧复合体结构;即便是再好的切开入路也会对患者构成不小的损伤，破坏了后外侧的稳定性，且因为后外侧的特殊结构难以放置合适的内固定，所以显著增加了患者的创伤及康复锻炼的痛苦。寻找创伤更小、暴露更确切、固定更切实可行的方法，成为治疗胫骨平台后外侧骨折的研究方向［7，8］。

越来越多的研究表明，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折效果肯定［1～3］，甚至优于切开复位技术。传统的切开复位可破坏膝关节周围封闭的软组织环境，且关节内术野不清，胫骨平台显露有限，不易正确判断关节面骨折形态［3，9］;尤其是近后外侧的胫骨平台塌陷骨折，暴露时易损伤神经血管，内固定难以放置。通过对比研究，我们还认为关节镜并不能完全取代C臂X线机，借助C臂X线机可以达到更好的复位效果。通常我们采用关节镜监视显示软骨面平滑、连续后，再使用C臂X线透视，发现仍有部分患者提示有关节面下骨块存在铰链样翻转，说明关节镜监视复位存在局限性。因其不能观察到关节面以下的骨折复位情况，所以借助C臂X线机以了解胫骨平台关节面以下的骨折复位情况及胫骨上段的整体复位情况，更能准确有效地抬高塌陷关节面至正常水平。关节镜下复位技术有很多种，同时也在不断的进步中。Itokazu、Holzach 等［10，11］分别使用套管复位系统，在关节镜辅助下植骨治疗胫骨平台骨折，随访时大部分患者膝关节已恢复到损伤前的运动水平。目前，很多学者也不断地改进技术设备，以更好地复位骨折。Rossi等［12］使用定做的特殊器械，关节镜下治疗胫骨外侧平台骨折(SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型)。采用骨“活塞”技术压缩充填松质骨来抬高塌陷区域，形成间接复位，从而确保稳定的软骨和软骨下骨的支撑作用，而无须骨移植，其中关节镜起到监视胫骨关节面精确复位的作用。该方法可重复性强，操作容易，创伤小。由于术前对软组织损伤评估困难，术中关节镜检查可以准确评估软组织，尤其是半月板损伤并有可能对其进行早期处理。目前，已有较多报道认为，膝关节镜辅助治疗的短期疗效满意;至于交叉韧带损伤，由于Ⅱ期重建已成为金标准，目前均倾向于Ⅱ期重建。在本组病例中，通过关节镜检查发现的半月板损伤均予以Ⅰ期处理，这在以往的传统治疗手段中是难以做到的，充分发挥了关节镜微创处理膝关节内软组织损伤的优势。对于同时合并后外侧复合体损伤者，我们通常会辅助后外侧的小切口缝合。

胫骨平台复位后的固定方法有很多种，我们采用LISS钢板微创插入方法。其可以通过减少外科手术的切口而减少软组织伤害，同时为骨折提供一个稳定的固定。Cole等［13］在对89例患者行锁定系统固定后，有97%的患者术后达到了稳定固定。本组未出现术后复位丢失，也证明了这一点。众多研究证明，由于固定稳定性增加，锁定系统的使用使得膝关节术后早期活动更安全［14］。本组术后活动度均比较理想。对于单纯后外侧的塌陷骨折，有学者提出单螺钉固定技术［15］。虽然单螺钉固定骨块技术更加经济、微创，但对于一些骨折塌陷范围较大的患者而言，钢板相对单纯螺钉固定提供了更佳的稳定性，这对术后早期功能锻炼起到了关键作用。特别是在SchatzkerⅡ型骨折中，利用额外矢状面螺钉对塌陷骨块提供支撑并植骨，有助于对其进行最终的稳定。有些学者认为，灌注冲洗液可能通过骨折间隙进入筋膜间室导致筋膜间室综合征［16］。本研究术中用克氏针及空心钻开通隧道后，液体多经骨折间隙沿骨隧道溢出，一般不会进入小腿骨筋膜，因此未发生骨筋膜室综合征。

总之，我们认为累及胫骨平台后外侧的塌陷骨折，借助关节镜、C臂X线机透视下微创治疗，不仅创伤小、精确复位，结合LISS钢板固定还可以早期功能锻炼，患者锻炼承受痛苦小，效果肯定。

［1］Duan XJ，Yang L，Guo L，et al．Arthroseopically assisted treatment for Sehatzker type I-V tibial plateau fractures［J］．Chin JTraumatol，2008，11(5):288-292．

［2］许功效，林成君．关节镜监视下经皮锁定钢板内固定治疗胫骨平台骨折［J］．医学伦理杂志，2012，25(1):17-18．

［3］甄平，李慎松．关节镜辅助下胫骨平台重度粉碎性骨折的固定与重建［J］．中华创伤骨科杂志，2011，11(13):1048-1051．

［4］Waldrop JI，Macey TI，Trettin JC，et al．Fractures of the posterolateral tibia plateau［J］．Am J Sports Med，1988，16(5):492-198．

［5］Carlson DA．Posterior bicondylar tibial plateau fractures［J］．J OrthopTrauma，2005，19(2):73-78．

［6］Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T，et al．Particular posteromedial and posterolateral approaches for the treatment of tibia head fractures［J］．Unfallchirurg，1997，100(12):957-967．

［7］顾立强．胫骨平台骨折的分类与功能评价［J］．实用骨科杂志，2005，6(3):239-242．

［8］侯筱魁，孙骏．胫骨平台骨折的现代治疗［J］．中华创伤骨科杂志，2004，6(3):244-245．

［9］Chan YS，Chiu CH，Lo YP，et al．Arthmscopy-assisted surgery for tibial plateau fractures:2-to10-year follow-up results［J］．Arthroscopy，2008，24(7):760-768．

［10］Itokazu M，Matsunaqa T．Arthroscopic restomtion of depressed tihial plateau fractures using bone and hydroxyapatite grafts［J］．Arthroacopy，1993，9(1):103-108．

［11］Holzach P，Matter P，Minter J．Arthroseopically assisted treatment of latera tibia plateau fractures in skiers:use of a cannulated reduetion system［J］．J Orthop Trauma，1994，8(4):273-281．

［12］Rossi R，Castoldi F，Blonna D，et al．Arthroscopic treatment of lateral tibial plateau fractures:a simple technique［J］．Arthroscopy，2006，22(6):678．

［13］Cole PA，Zlowodzki M，Kreqor PJ．Treatment of proximal tibia fractures using the less invasive stabilization system:surgical experience and early clinical results in 77 fractures［J］．JOrthop Trauma，2004，18(8):528-535．

［14］陈滨，郭刚．关节镜辅助下LCP微创治疗胫骨平台SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折的临床效果［J］．中国矫形外科杂志，2009，17(6):401-403．

［15］杨星光，赵金忠．关节镜辅助下治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折［J］．中华骨科杂志，2008，28(7):571-574．

［16］杨洪彬，李忠，张忠杰，等．关节镜辅助下胫骨平台骨折的微创治疗［J］.现代预防医学，2010，37(4):795-797．