经尿道前列腺切除术157例

周国云，郑发前，胡国标，丁 超，诸葛文嵩

经尿道前列腺切除术157例

周国云，郑发前，胡国标，丁 超，诸葛文嵩

目的：探讨经尿道前列腺切除术治疗良性前列腺增生的效果和技术曲线。方法：对157例前列腺增生的患者，均行经尿道前列腺切除术治疗，分析其疗效和逐年技术曲线。结果：157例手术时间55～125 min，平均90 min；平均失血量160 mL；发生电切综合征2例，死亡1例，1例伴有尿失禁；尿道外口狭窄6例，经尿道扩张后缓解。随访1个月～7年，排尿功能良好。结论：经尿道前列腺切除治疗良性前列腺增生症，效果良好，操作技术有一个逐渐成熟的过程。

前列腺增生；经尿道切除术；并发症；技术曲线

良性前列腺增生症（BPH）是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗的金标准[1]，具有手术级别高、手术难度大和不易掌握等特点。我院2005年2月—2012年12月共行TURP 157例，临床效果好，但也有并发症，教训深刻。

1 临床资料

本组157例，年龄54～86岁，平均72.6岁。病程2个月～16年，平均3.8年。均有典型的前列腺增生症状，经直肠指诊和B超诊断。疑为前列腺癌者，作前列腺穿刺活检予以排除。并发尿潴留112例，膀胱结石12例（直径大于1.5 cm），慢支肺气肿26例，高血压78例，腹股沟疝5例，梅毒血清抗体阳性5例（其中有传染性2例），肾功能不全6例，糖尿病28例。国际前列腺评分（IPSS）为27～33分，平均31.4分。生活质量评分（QOL）4～7分，平均5.3分。B超测量前列腺重量28～126 g，平均63.2 g。

2 治疗方法

尿潴留者留置导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘，改善肾功能，行尿培养并控制感染，积极处理其他并发症如控制血糖、血压，改善心肺功能等。术前常规服用5α还原酶抑制剂如保列治等。

采用杭州桐庐万禾医疗器械有限公司生产的DQ-6型电切镜，选用5%甘露醇溶液作为冲洗液。硬膜外麻醉，取膀胱截石位。置入电切镜，了解膀胱全貌，了解前列腺大小与精阜之关系，耻骨上膀胱穿刺造瘘。一般6点处先切标志沟，然后左右侧叶、12点处切除，最后修剪前列腺尖部。创面止血，用ELLIK冲洗器吸出切除之组织碎屑，再次检查创面并止血。插入F20～22号三腔气囊导尿管，囊内注水30～40 mL，牵引固定。术后膀胱冲洗，不使用止血药，常规应用抗生素。术后2～5 d拔除导尿管，排尿通畅后拔除造瘘管。

合并膀胱结石者，电切前取下腹壁小切口，膀胱切开取石、膀胱造瘘。合并腹股沟疝者，电切术后同期作疝修补术。

3 结果

157例手术时间55～125 min，平均90 min。出血量60～430 mL，平均160 mL。发生电切综合征（TURS）2例，1例术后昏迷死亡；1例术中前列腺包膜穿孔，患者诉下腹部疼痛难忍，右下腹腔穿刺有淡血性液体，改为开放性手术。术后并发尿失禁，经治疗8个月消失。156例随访1个月～7年，IPSS评分6～12分，平均9.2分。QOL评分0～3分，平均1.4分。逐年技术指标详见表1，图1。

表1 逐年手术例数，手术平均时间、失血量比较

图1 各年份每例手术平均手术时间、失血量趋势图

4 讨论

TURP治疗BPH具有创伤小、恢复快、疗效确切、住院时间短等优点，但要熟练掌握这一技术，则是一个漫长的过程。我们开展TURP初期，第1例TURS是由于手术时间长、出血偏多及冲洗液吸收过多引起，因处理经验不足导致术后第2 d死亡。1例TURS抢救治疗成功，并发尿失禁为开放性手术时仓促剜除残留的增生前列腺组织，损伤外括约肌所致，随时间自然消失。本组术后6例尿道外口狭窄，是由于切除镜鞘长时间压迫缺血，或术后为牵引导尿管，用纱布捆在导尿管上，长时间压迫尿道外口，致局部缺血、坏死、溃烂、瘢痕愈合形成狭窄。行定期尿道扩张，效果满意。随着手术例数增多，经验不断积累，目前能顺利开展TURP，无明显并发症发生。

我们体会，初学者要求做到：（1）对前列腺及精阜的识别，腺体、被膜与脂肪组织的识别，每次切割时，电切环所处的位置与方向必须十分熟悉。（2）术中止血要求快速、准确，止血是TURP中最重要的一环。（3）做到眼、手、脚的动作配合协调，才能自如地操作电切刀。初学者要认真学习，不能急于求成，严格掌握手术适应证。初学者最好不要做大于50 g的BPH。

术中宜行膀胱穿刺造瘘，且采用低压冲洗，即将冲洗容器放在高于膀胱30～40 cm处，能缩短手术时间和减少TURS的发生。本组病例膀胱结石大于1.5 cm，电切前先作下腹壁小切口膀胱取石、膀胱造瘘术。文献报道，BPH合并膀胱结石小于1.2 cm，可予以电切镜夹取石，大于1.2 cm可予以碎石术、趾骨上小切口卵圆钳膀胱取石术[2]。术中视情况可先电切中叶或侧叶，但切一个地方要切至包膜，一定要止血完善。否则创面大片出血影响视野，失血会增多。尽量控制手术时间不要超过90 min。若创面难以止血，或手术开始不久包膜穿孔，或静脉窦出血不止等情况，应及时改为开放性手术。手术者要掌握开放性前列腺摘除术的技术。术中将前列腺碎屑全部吸出，否则术后会堵塞导尿管。吸出前列腺组织后，要再次检查创面并止血，因反复负压吸引，常可使原来某些凝固出血点再次出血。对膀胱内残留的个别碎片，需用电切环勾出。术前服用5α还原酶抑制剂，能减少术中出血。术后约6 h取下捆绑导尿管之纱布，可避免尿道外口狭窄。若仍有明显血尿，可将导尿管固定于大腿内侧。只要术中止血彻底，术后一般不需使用止血药。若非用不可，则选用血凝酶，该药是从巴西矛头蝮蛇蛇毒中分离精制而成的血凝酶冻干粉注射剂，能明显缩短出血时间，减少出血。血凝酶只在出血部位产生止血作用，在血管内没有凝血作用，不会增加凝血异常引起的心、脑血管疾患并发症，TURP围手术期使用血凝酶是安全的[3]。另外，手术室应保存手术录像资料，可发现问题、总结经验。初学者尤其要做好完善的术前准备，包括手术前复习手术学、准备器械、观看以往录像等，对保证手术顺利进行和减少并发症提供保障。最后，强调术中意外情况需及时会诊，把对病人的损害降至最低限度。

[1]郭和清，周高标，刘红明，等.经尿道2 μm激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2011,32(6): 413-413.

[2]朱汝健，汪官富，孙三浒，等.经尿道前列腺电切联合小切口膀胱取石术治疗BPH合并膀胱结石[J].临床泌尿外科杂志，2009,24 (9):686-686.

[3]洪锴，黄毅，卢剑，等.经尿道前列腺电切术的失血观察及血凝酶应用的效果分析[J].临床泌尿外科杂志，2007,22(6):453-453.

（收稿：2013-02-10 修回：2013-03-22）

（责任编辑 张亚强）

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1007-6948(2013)05-0568-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.030

浙江省兰溪市中医院泌尿外科（兰溪 321100）