腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤的临床研究

王 刚，秦鸣放，邹富胜

腹腔镜联合胃镜手术治疗胃间质瘤的临床研究

王 刚1，秦鸣放2，邹富胜2

目的：探讨腹腔镜联合胃镜技术治疗胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）的临床应用价值。方法：回顾分析2008年10月—2011年8月期间完成的28例腹腔镜联合胃镜手术治疗GST的临床资料，观察手术时间、术中出血、术后恢复进食时间、住院时间、并发症、病理结果等临床指标。结果：28例均获成功，腹腔镜联合胃镜手术平均时间65 min(50～100 min)，术中平均失血60 mL(30～100 mL)，术后恢复进食时间平均为2 d(1～4 d)，术后平均住院天数4 d(3～6 d)。结论：腹腔镜联合胃镜治疗GST是较为安全理想的微创术式。

胃间质瘤；腹腔镜；胃镜；手术治疗

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶组织瘤，目前认为胃肠道间质瘤是由胃肠道Cajal间质细胞（interstitial cells of Cajal，ICC)发展而来，所以间质瘤多发生于胃肠道，其中胃是间质瘤的最好发部位,占此疾病的52%～60%[1-2]，25%～35%发生在小肠。外科手术切除是GIST治疗的首选方式，完整的肿瘤切除是外科手术治疗的基本原则[3-4]。腹腔镜技术以其创伤小，恢复快，疗效佳等优势在消化外科领域得到了广泛的应用和蓬勃的发展，目前GIST的腹腔镜手术治疗成为外科学界日益关注的焦点。腹腔镜联合胃镜在胃间质瘤（GST）的手术治疗上已经有了突破性的进展，有望成为治疗GST的首选术式。

1 临床资料和方法

1.1 临床资料 回顾2008年10月—2011年8月我院共行腹腔镜联合胃镜GST切除术28例，其中男18例，女10例；年龄42～73岁，平均年龄58岁,上腹不适、饱胀为主要症状14例(50.00%)，以上消化道出血伴黑便为主要症状8例(28.57%)，无明显症状6例(21.43%)，均为体检发现。病变位于胃贲门处1例(3.57%)，胃体小弯前壁7例(25.00%)，后壁3例(10.71%)，胃体大弯前壁5例(17.86%),后壁4例(14.29%)，胃底8例(28.57%)。

1.2 手术方法 麻醉：全部患者，手术均采用气管插管，全身麻醉。

体位：患者取仰卧分腿位，头高脚低，术者常规位于患者左侧，助手位于患者右侧，持镜者位于其两腿之间。

Trocar位置：一般采取四孔法或五孔法，取脐上缘为观察孔，切开皮肤约10 mm，建立气腹，压力为10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入l0 mm trocar及镜头(Olympus 30°镜)，取左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm trocar作为主操作孔，腔镜下直线切割吻合器亦由此处置入，左锁骨中线平脐水平偏内侧置入5 mm trocar为辅操作孔，取剑突下2 cm置入5 mm trocar为辅操作孔，必要时加取右侧腋前线肋缘下2 cm置入5 mm trocar为辅操作孔，用作牵引，暴露肝脏。

1.3 探查与术式选择 腹腔镜进入腹腔常规探查，依次探查肝脏、胆囊、十二指肠、脾脏、大小网膜、结肠、直肠、盆腔等，确认肿瘤胃周无侵犯，再经口腔置入胃镜(Olympus)，探查胃腔确定肿瘤位置（见图1、图2），随后保留在胃腔内，根据探查的结果决定腹腔镜胃局部切除手术方法:(1)若肿瘤突出浆膜外且位于胃体，胃底的前壁，大弯侧，小弯侧，则选择腹腔镜胃锲形切除术(laparoscopic wedge resection，LWR) (见图3-l)，即通过术中胃镜协助明确肿瘤位置和边界，在确保充分的手术切缘前提下（一般距离肿物2～3 cm）直接应用腔内线型切割吻合器（Endo-GIA）作局部胃锲形切除；对于胃前壁肿瘤，也可应用超声刀作局部胃间质瘤锲形切除，再用薇桥线全层连续缝合胃前壁切开处。(2)若肿瘤向黏膜面突出为主且位于胃后壁，则采用腹腔镜经胃腔肿瘤外翻切除术(laparoscopic transgastric tumoreverting resection，LTGTER)(见图3-2)，即先用胃镜定位肿瘤并做标记，以超声刀打开其对应的胃前壁，将肿瘤翻出胃腔外后，应用腔内线型切割吻合器（Endo-GIA）作黏膜下胃局部切除，然后腹腔镜下薇桥线全层缝合胃前壁切口。

图1 术中胃镜所见GST

图2 术中胃镜定位

图3-1 前壁GST楔形切除(LWR)

图3-2 后壁GST经胃腔外翻切除(LTGTER)

1.4 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术后恢复进食时间、平均住院时间、术后并发症及病理结果。

2 结果

2.1 手术结果 28例均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹，其中在胃镜配合下行LWR 19例，行LTGTER 9例（见表1），手术平均时间65 min(50～100 min)，术中平均失血60 mL(30～100 mL)，肿瘤大小平均3 cm(l.5～5 cm)，术后恢复进食时间平均为2 d(1～4 d)，术后平均住院天数4 d(3～6 d)，所有手术病人术后第2 d均拔除胃管，肛门排气后恢复进食。术中、术后均未出现肠管损伤、胃腔出血，胃腔狭窄、腹腔感染、伤口感染等并发症，未出现心、肺及脑血管意外情况及下肢深静脉血栓形成等并发症。仅2例病人术后合并肺感染，经抗感染治疗后痊愈。术后平均随访10～25个月，全部病例未出现复发及远处转移。

表1 手术部位与切除方式

2.2 病理标本检查结果 28例患者肿瘤标本，术中送冰冻，标本中均发现梭形细胞，未发现癌细胞，切缘距肿瘤2～3 cm，镜下均为阴性，术后免疫组化结果：CD117均呈阳性，CD34阳性患者19例，占67.86%。按照Fletcher等[5]在美国国立卫生会议上提出的基于肿瘤大小及核分裂数目的间质瘤危险分级标准，28例患者，其中低危19例，中危6例，高危3例。

3 讨论

腹腔镜手术治疗GST的关键是肿瘤的定位，尤其是对于腔内型，瘤体较小者。我们在手术过程中先使用胃镜准确定位，可避免单一使用腹腔镜可能导致的并发症如术后胃腔出血，胃腔狭窄等。对于胃前壁肿瘤，术中通过观察胃镜透过胃壁亮点，达到肿瘤的准确定位，特别是肿瘤距贲门较近时，通过使用胃镜，既可达到完整切除肿瘤的目的，又可避免过多切除正常胃壁组织导致贲门狭窄等并发症，同时在缝合胃前壁切开部位后，可观察有无胃腔出血，如有出血，术中即可采取加针缝合等措施，避免术后胃腔出血等并发症。对于使用Endo-GIA直接切除肿瘤并完成吻合的病例，可利用胃镜从腔内观察肿瘤切除时是否具有足够的切缘。对于肿瘤向黏膜面突出为主且位于胃后壁时，通过胃镜，在明确肿瘤位置的同时，可准确选择胃前壁打开部位，通常我们选择肿瘤对面的胃前壁，在打开胃前壁后即可显露胃肿瘤位置，若肿瘤较小不易提出时，通常在肿瘤的上下缘各缝一针标记线，这样既方便提拉肿瘤至胃腔外，又避免挤压肿瘤致肿瘤破裂及腹腔种植，在使用Endo-GIA切除肿瘤后，常规用胃镜观察创面有无出血，必要时电凝止血或缝合止血，其中有8例采用以上方法，术中及时止血，避免了术后出血。

腹腔镜联合胃镜手术治疗GST在病例选择时,我们要求符合以下标准[6]：⑴影像学检查提示肿瘤边界清楚、质地均匀；⑵肿瘤直径＜5 cm；⑶肿瘤无胃周侵犯和腹腔转移征象，术中胃镜及腹腔镜再次确认。Mochizuki等[7]认为腹腔镜手术治疗GST大小不能超过5 cm，因为肿瘤太大会造成腹腔镜手术抓持的困难，甚至导致肿瘤破裂，造成种植，而违背肿瘤根治原则，但是Nguyen等[8]和Yano等[9]，则认为：只要操作轻柔，细致，必要时结合手助技术，肿瘤破裂和播散是完全可以避免的。他们分别对直径7.0～11.5 cm的肿瘤实施腹腔镜胃局部切除术，从未出现过肿瘤破裂，故我们认为巨大肿瘤并不是腹腔镜手术的绝对禁忌症，然而肿瘤太大需要延长腹部切开才能取出，这样会失去腹腔镜微创手术的优势，所以我们通常选择直径≤5 cm肿瘤作为腹腔镜切除适应证。本组病人手术均遵循以上适应证原则，术后配合药物均无复发及转移，近期疗效肯定，远期随访最长25个月，此后疗效还需进一步观察。

另外，由于传统的放化疗对于间质瘤无效，近年来，分子靶向药物的发展为间质瘤患者带来了新的机会。伊马替尼(格列卫)作为一种抑制信号传导的抗肿瘤药物,它能通过阻断酪氨酸激酶来治疗胃间质瘤,能够使疾病的预后改善，延长胃间质瘤患者的生存时间[10]。我国进行的一个关于伊马替尼治疗胃间质瘤的前瞻性研究表明其可以抑制胃间质瘤细胞生长,加速肿瘤细胞凋亡,减少复发率转移率[11]。28例患者中对于中、高危患者，共9例患者（32.14%）服用格列卫，400 mg/d，平均6个月复查腹部CT，没有明显复发情况，随访最长25个月，患者恢复良好，无复发。服药持续12个月或以上，可减少术后复发率和转移率[11]，但术后辅助治疗应持续多久为宜，目前尚无定论。

总之，腹腔镜联合胃镜手术治疗GST是可行的，而且安全，胃镜在术中可以协助准确定位肿瘤位置，同时辅助检查手术切除效果，减少术后并发症。随着手助腹腔镜技术的发展，我们能够进一步解决较大间质瘤及更复杂的GST的微创手术技术难题。术后配合新型的分子靶向药物来更有效地控制肿瘤的复发及转移，给我们进一步研究GST提供了空间。

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（收稿：2013-04-26 修回：2013-08-10）

（责任编辑 尚 东）

Surgical Treatment of Gastric Stromal Tumor by Combined Laparoscopy and Gastroscopy

WANG Gang,QIN Ming-fang,ZOU Fu-sheng Postgraduate School of Tianjin Medical University,Tianjin(300070),China

ObjectiveTo study the combined laparoscopy and gastroscopy technique in surgical treatment of gastric stromal tumor（GST）and its clinical application.MethodsRetrospective analysis of 28 cases of lap⁃aroscopic combined with endoscopic surgery in the treatment of GST was made on the operation time，postopera⁃tive recovery time,intraoperative bleeding，hospital stay，complications and clinical pathology results indicators.ResultsAll cases were successful,the average time of laparoscopy combined gastroscopy was 65 min(50～100 min),the average intraoperative blood loss was 60 mL(30～100 mL),the average postoperative recovery time was 2 days(1～4 days).ConclusionLaparoscopy combined with gastroscopy surgical treatment of gastric stromal tumors is a safe minimally invasive procedure.

Gastric stromal tumor；laparoscopy；gastroscopy；surgical treatment

R656.6:R616.2

A

1007-6948(2013)05-0490-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.002

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津市南开医院（天津 300100）

秦鸣放，E-mail：qins888@sina.com