腹腔镜D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌129例

沙洪存，洪晓明，倪开元，滕晓平，黄 涛，叶晓明

腹腔镜D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌129例

沙洪存，洪晓明，倪开元，滕晓平，黄 涛，叶晓明

目的:评价腹腔镜胃癌D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌的可行性、安全性及疗效。方法:129例无浆膜层侵犯的进展期胃癌患者中，32例（24.8%）行完全腹腔镜远端胃切除术（total laparoscopic distal gastretomy,TLDG），43例（33.3%）行腹腔镜辅助全胃切除术(laparoscopic-assisted total gastrectomy,LATG)，54例（41.9%）行腹腔镜辅助远端胃切除术(laparoscopic-assisted distal gastrectomy,LADG)。结果:本组129例手术均获成功，手术时间为(196±35.5)mins，术中出血量(150±40)mL，术后肠功能恢复时间为(2.7±0.7)d，淋巴结清扫数平均(26±4)枚；术后随访13～70个月，15例有局部复发或远处转移，死亡4例。结论：腹腔镜胃癌D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌安全、可行，具有创伤轻、恢复快等优点，有着较好的近远期疗效。

胃癌；腹腔镜；胃切除术

腹腔镜胃癌根治术在日本、韩国等已经得到较为广泛的开展，成为IA期胃癌的标准术式之一[1]。有文献报道，腹腔镜D2胃癌根治术可有选择地治疗进展期胃癌[2-3]。我们自 2005年5月—2011年1月，行腹腔镜下胃癌D2根治术治疗无浆膜层侵犯的进展期胃癌共129例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组129例，男71例，女58例；年龄18～86岁，平均（62.5±10.2）岁。肿瘤位于胃窦部86例，胃体部37例，贲门6例。肿瘤分期ⅠB期22例，ⅡA期45例，ⅡB期53例，ⅢA期9例。肿瘤浸润深度位于肌层（T2）76例，位于浆膜下层（T3）53例。淋巴结分期N0的45例，N1的43例，N2的41例。术前常规行超声胃镜、腹部CT等检查。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：⑴术前胃镜和病理活检证实为胃腺癌；⑵术中探查：胃癌无浆膜受侵，无淋巴结转移灶融合包绕重要血管，无远处转移灶。⑶术后病理证实肿瘤浸润深度局限于肌层或浆膜下组织。

排除标准：⑴早期胃癌；⑵肿瘤侵犯胃壁浆膜层、周围组织器官或远处转移；⑶患者术后未进行正规的综合治疗或失访。

1.3 手术方法 完全腹腔镜远端胃切除术32例，腹腔镜辅助远端胃切除术54例，腹腔镜辅助全胃切除术43例。手术按照日本第13版胃癌处理规约的D2手术标准进行淋巴清扫，方法参照“腹腔镜胃癌手术操作指南”[3]进行，手术团队固定。

1.4 观察指标 按照不同的手术方式，设立了3个观察组，观察每组的手术时间、出血量、术后肠功能恢复时间；手术并发症；随访情况。组间不进行对比研究。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，生存率采用Kaplan-Meier方法统计。

2 结果

本组129例均手术成功，手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复平均时间、淋巴结清扫数目见表1。按照（AJCC7.0 TNM）分期，IB期22例（17.1%），ⅡA期45例（34.9%），ⅡB期53例（41.1%）,ⅢA期9例（6.9%）。切缘均为阴性，淋巴结清扫数平均(26±4)枚。术中并发症发生率7.8%，术后并发症发生率12.4%，详见表2。

表1 129例进展期胃癌患者的临床病理资料比较（）

表1 129例进展期胃癌患者的临床病理资料比较（）

手术时间(min)术中出血量(mL)术后肠功能恢复时间（d）清扫淋巴结数目TLDG组(n=32) 209.2±24.4 150±30 2.5±0.5 25±3 LATG组(n=43) 224.7±23 150±30 2.9±0.6 27±3 LADG组(n=54) 166.7±25.2 150±40 2.6±0.8 26±4合计（n=129）196.5±35.5 150±40 2.7±0.7 26±4

术后129例化疗并定期随访，检测血CEA、腹部B超、腹部CT、胸片等，每年检查一次胃镜。随访13～70个月（中位数42个月），15例有局部复发或远处转移，肿瘤相关死亡4例。IB期5年无瘤生存率95.5%，IIA期为93.3%，IIB期为84.9%，ⅢA期为66.7%。见图1。

表2 129例胃癌患者术中术后并发症比较

图1 腹腔镜胃癌术后不同肿瘤分期患者无瘤生存率

3 讨论

进展期胃癌是否可运用腹腔镜行根治术的争议，主要是肿瘤侵犯层次深、肿瘤瘤体较大、胃周淋巴结转移概率高等问题。我们选择了未侵犯浆膜的进展期胃癌，肿瘤的侵犯层次为T2、T3，并排除术前检查或术中探查有胃周淋巴结融合的病例。按照肿瘤的位置，分别采用了LATG、LADG、TLDG 3种手术方式，术中出血量、淋巴结清扫数目、肠功能恢复时间等与Song等[4]的研究结果相比无明显差异。

腹腔镜胃癌的手术方式选择全腹腔镜和腹腔镜辅助，需依据术者的经验、手术团队的技术熟练程度和患者的具体情况如经济状况、肿瘤的大小、位置、淋巴结转移等决定。我们的经验是：（1）初期开展腹腔镜胃癌根治术，选用腹腔镜辅助胃癌根治术，可以避免腹腔镜下消化道重建的技术难点，缩短手术时间，为完全腹腔镜手术累积经验。（2）腹腔镜辅助胃癌根治术重建消化道是在打开腹壁切口下进行，十二指肠残端和胃肠吻合都可用手工缝合，手术费用远低于全腹腔镜胃癌根治术，接近开腹胃癌根治术。（3）腹腔镜辅助手术弥补了全腹腔镜手术缺少手触觉的缺点，在断胃后可仔细检查胃周淋巴结清扫的彻底性，并可经切口进行部分淋巴结清扫。完全腹腔镜手术虽然比较困难，但是其标本取出在脐部，瘢痕隐蔽，术后疼痛轻，创伤较小。

我们对于进展期的胃食管结合部的腺癌，均采用LATG、Roux-en-Y重建的模式，而不采用近端胃癌根治，胃食管吻合的方式，这与Siewert等[5]的观点相一致。在未能有效留下一半以上的远端胃时，严重的胃食管反流会影响患者的生存质量。在进展期胃食管结合部的腺癌，5、6组淋巴结也是有一定的阳性比率，LATG能更彻底地清扫5、6组的淋巴结。本组6例贲门癌，均采用LATG的方式，手术创伤小，术中淋巴清扫彻底，术后无明显的消化液反流症状。

本组病例最多的术中并发症是出血，共有3例，出血部位分别是脾脏下极、胃短血管、胃右血管。脾脏下极损伤的原因，是牵拉大网膜时过分用力所致，往往发生在学习曲线的早期。所以，应选择固定的手术团队，手术组医师有相同的学习曲线。在牵拉的过程中，局部不要过度用力，尤其是在清扫4sb淋巴结时。牵拉网膜使用较长抓持长度的肠钳，在合适的位置抓持较多的网膜来显露胃网膜左血管，可以由点状的牵拉改为面状的牵拉，减少脾包膜的撕裂机会。脾下极包膜的撕裂出血可以在有效吸引下显露出血点，可采用大功率的电凝止血，也可以通过止血材料填塞压迫，也可以显露相应的段动脉后夹闭。本组经过有效处理，均未中转开腹或行脾脏切除术。有文献报道[6]，在LADG行消化道重建时，对残胃的牵拉也易导致脾下极的出血，这往往是由于病人的肥胖、切口较小、术中对残胃大弯的松解不够所致。较有效地预防的方法是，辅助切口不宜过小，游离脾胃韧带后保留2～3支胃短血管即可，胃肠吻合的方式应按照残胃的大小决定。如果残胃较小，行BI吻合张力大，应行BII吻合，对残胃的牵拉可以适当减少。

本组术后并发症发生率为9.3%，最常见的并发症为肺部感染，发生率为3.9%。与开腹手术相比[6]，发生率较低，且程度较轻，这与腹腔镜手术病人创伤小，易于咳嗽排痰有一定的关系。本组有4例分别因十二指肠残端漏、术后出血进行了二次开腹手术，术后恢复尚可，无死亡病例发生。

有关腹腔镜下治疗进展期胃癌的中长期随访的文献较少。Huscher等[7]所进行的腹腔镜与开腹次全胃癌根治术治疗远端胃癌的前瞻性对比研究中，入选的59个病例中，78%为进展期胃癌，与开腹手术相比，腹腔镜辅助远端胃癌根治术的术后并发症发生率(OG27.6%，LAG26.7%)、手术死亡率(OG6.7%，LAG3.3%)、5年的总生存率（OG54.8%，LAG55.7%）、无瘤生存率（OG57.3%，LAG58.9%）差异均无统计学意义。Hwang等[8]通过对进展期胃癌的腹腔镜和开腹手术的非随机对照研究，发现腹腔镜组的短期效果明显优于开腹手术，肿瘤根治性和中远期疗效和开腹手术相似。国内外其他报道也有类似发现[9]，证实了腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌的技术可行性与手术安全性。

Kitano等[10]总结了多中心的1294例腹腔镜胃癌病例，其中IA期1212例，IB期75例，Ⅱ期7例，5年的无瘤生存率分别为99.8%、98.7%和85.7%，有较好的近期和远期的效果。其中部分IB期和Ⅱ期病例是进展期的胃癌，其远期生存效果较好。但Kitano报道术后复发集中于浸润深度在肌层的病例，分析其淋巴结清扫方式，大部分采用D1+α或β，只有少部分病例采用D2淋巴结清扫方式。我们对无浆膜层侵犯的进展期胃癌常规采用D2淋巴清扫的方式，清扫的淋巴结数目为（26±4）枚，术后复发率为11.6%，其中IB期的复发率为4.5%，IIA期为6.7%，ⅡB期为15.1%，ⅢA期为33.3%。效果优于D1+α或β术式。经验丰富的团队能够实施规范的腹腔镜D2根治术，腹腔镜治疗较早的进展期胃癌安全可行，具有创伤轻、痛苦少、恢复快的优点，有着较好的近远期疗效。

[1]刘文韬.2002年版日本胃癌治疗规范[J].中华外科胃肠外科杂志，2003，6（2）：131-132.

[2]Hur H,Jeon HM,Kim W.Laparoscopic-assisted distal gastrectomy with D2 lymphadenectomy for T2b advanced gastric cancer:three years’experience[J].J Surg Oncol,2008,98(7):515-519.

[3]中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南(2007版)[J].中华消化外科杂志，2007，6（6）：476-480.

[4]Song KY,Park CH,Kang HC,et al.Is totally laparoscopic gastrec⁃tomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?:pro⁃spective,multicenter study[J].Gastrointestinal Surg,2008,12(6): 1015-1021.

[5]Siewert JR，Feith M,Stein H.Biologic and clinical variation of ade⁃nocarcinoma at the esophago-gastric junction:relevance of a topo⁃graphic-anatomic subclassification[J].J Surg Oncol,2005,90(3)：139-146．

[6]Kang KC,Cho GS,Han SU,et al.Comparison of Billroth I and Bill⁃roth II reconstructions after laparoscopy-assisted distal gastrecto⁃my:a retrospective analysis of large-scale multicenter results from Korea[J].Surg Endosc,2011,25(6):1953-1961.

[7]Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et a1.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer：five-year results of a randomized prospective tria1[J].Ann Surg，2005，241(2)：232-237.

[8]Hwang SI,Kim HO,Yoo CH,et al.Laparoscopic-assisted distal gas⁃trectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer [J].Surg Endosc,2009,23(6):1252-1258.

[9]Huang JL,Wei HB,Zheng ZH,et al.Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Dig Surg,2010,27 (4):291-296.

[10]Kitano S,Shiraishi N,Uyama I,et al.A multicenter study on onco⁃logic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan [J].Ann Surg,2007,245(1):68-72.

（收稿：2013-02-06 修回：2013-05-30）

（责任编辑 张静喆）

Laparoscopic D2 Radical Gastrectomy for Advanced Gastric Carcinoma without Serosal Invasion，a Re⁃port of 129 Cases

SHA Hong-cun,HONG Xiao-ming,NI Kai-yuan,et al. Department of General Surgery,Ningbo Yinzhou Second Hospital,Ningbo（315100）,China

Objective To evaluate the feasibility,safety and therapeutic efficacy of laparoscopic radical gas⁃trectomy for advanced gastric carcinoma without serosal invasion.MethodsOne hundrd and twenty-nine pa⁃tients with advanced gastric carcinoma without serosal invasion underwent laparoscopic radical gastrectomy. Among them,total laparoscopic distal gastrectomy was performed in 32 cases,laparoscopic-assisted distal gas⁃trectomy was performed in 54 cases,laparoscopic-assisted total gastrectomy was performed in 43 cases.The clini⁃cal parameters including surgical procedure,operation time,blood loss,time for passage of flatus,complications and pathological findings were studied.ResultsThe surgical procedures in all cases were successfully per⁃formed.The operation time was(196.5±35.5)mins,the blood loss was(150±40)mL,The average time of intesti⁃nal function recovery was(2.7±0.7)days,The average number of lymph nodes removed was(26±4),Postoperative follow-up at 13-70 months showed 15 cases suffered local recurrence or distant metastasis with the mumber of tumor related death of 4.Conclusionlaparoscopic D2 radical gastrectomy is a feasible and safe surgical pro⁃cedure combined with minimal trauma and fast recovery.Laparoscopic surgery for advanced gastric carcinoma without serosal invasion yields good short and long-term oncologic outcomes.

Gastric carcinomas;laparoscopy;gastrectomy

R735.2

A

1007-6948(2013)05-0493-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.003

宁波市科技局社会发展基金（2010C50013）

浙江省宁波市鄞州第二医院普外科（宁波 315100）

洪晓明，E-mail:hongxiaoming2002@yahoo.com.cn