内镜黏膜剥离术治疗上消化道广基息肉、黏膜下肿瘤的临床疗效

李焕喜，秦鸣放，王震宇

内镜黏膜剥离术治疗上消化道广基息肉、黏膜下肿瘤的临床疗效

李焕喜，秦鸣放，王震宇

目的：探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗上消化道广基息肉、黏膜下肿瘤的疗效和安全性。方法：对内镜发现的58例上消化道隆起性病变进行超声内镜检查（25例病变位于黏膜层，16例位于黏膜肌层，17例位于黏膜下层），应用HOOK刀及IT刀行内镜下黏膜剥离术治疗。黏膜下注射生理盐水抬高病变，使病变与肌层分离，预切开病变周围黏膜，剥离病变下方黏膜下层结缔组织，完整切除病变。结果：58例患者均成功完成ESD治疗，病变大小0.4～3.4 cm（平均1.5 cm），手术时间15～95 min(平均40 min)，无出血、穿孔等并发症。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。结论：ESD治疗上消化道广基息肉、黏膜下肿瘤安全、有效，可以完整切除病变，提供完整的病理诊断资料。

内镜黏膜剥离术；上消化道息肉样病变；治疗效果

Key words:Endoscopic submucosal dissection;protrusion lesion of upper gastrointestinal tract;curative ef⁃fect

内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）目前广泛应用于消化道息肉、早期癌和黏膜下肿瘤的治疗，但对于比较大的消化道病灶，EMR术后肿瘤有较高的复发率[1]，近年来国外逐渐开展内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosaldissection，ESD）治疗消化道较大病灶[2]。我院应用ESD治疗上消化道广基息肉、黏膜下肿瘤58例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2011年1月我院采用ESD治疗58例上消化道广基息肉、黏膜下肿瘤患者，男性23例，女性35例；年龄18～67岁，平均51岁。内镜检查前46例有腹胀、消化不良、大便次数增多等非特异消化道症状，12例无任何症状，病变为体格检查时偶然发现。其中广基息肉25例：食管1例，胃底3例，胃体9例，胃窦11例，贲门1例，均为无蒂息肉(山田Ⅰ，Ⅱ型)；黏膜下肿瘤33例：食管1例，胃体20例，胃窦12例。肿物直径≤0.9 cm，14枚；直径1.0～1.9 cm，25枚；直径≥2.0 cm，19枚，观察治疗效果及并发症的发生率。

1.2 治疗器械和方法 术前查血型、出凝血时间、心电图；按常规胃镜前准备。

1.2.1 器械 应用FUJINON HD-410R型胃镜，NM-4L-1注射针，FD-1U-1热活检钳，HX-610-135止血夹，ERBE ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器。ESD治疗过程中内镜头端附加透明帽。

1.2.2 ESD方法 ⑴标记：应用针形切开刀于病灶边缘外侧0.5 cm处进行电凝标记。⑵黏膜下注射：将5 mL靛胭脂、1 mL肾上腺素和100 mL生理盐水混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射。⑶切开病变外侧缘黏膜：应用HOOK切开刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。⑷剥离病变：应用IT切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离，剥离过程中多次黏膜下注射。⑸创面处理：切除病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子凝固术(argon plasmacoagulation,APC)凝固治疗，必要时应用金属止血夹缝合创面。术后常规输液，抗感染、预防出血治疗3～5 d；使用抑酸剂和胃黏膜保护剂2周以上。注意休息，根据具体情况给予合理饮食。术后1月、3月内镜随诊。

2 结果

本组58例患者，共25例广基息肉、33例黏膜下肿瘤（图1、图2），均一次完整切除，无出血、穿孔等并发症发生(图3、图4)。组织学检查包括炎性息肉16枚、增生性息肉18枚（来源于黏膜层），平滑肌瘤5枚（来源于黏膜肌层），乳头状腺瘤7枚，管状腺瘤9枚，脂肪瘤3例，错构瘤1例。术后1～3个月内行内镜复查，均未见病灶复发。

图1 胃窦黏膜下肿瘤

图2 超声内镜示肿瘤起源于黏膜下层

图3 肿瘤切除后创面

图4 切除的肿瘤

3 讨论

内镜下微创手术目前已广泛应用于消化道良性病变和早期恶性病变切除。上世纪80年代末日本学者开始采用EMR切除早期胃癌，对于直径2 cm以内的早期癌取得了与外科根治性胃切除术相似的效果，5年存活率超过95%。但大于2 cm的早期胃癌采用EMR切除时有较高的局部复发率[1]。1999年日本内镜专家小野裕之及後藤田卓志等人首先开发出一种先端带陶瓷绝缘头的新型电刀（IT刀），可以一次性完整切除直径大于2 cm的早期癌，切除深度可包括黏膜全层、黏膜肌层及大部分黏膜下层。这一手术被称为ESD。ESD较EMR有较大的优势：可以切除较大的病灶；病灶切除较完整，减少术后复发；可对完成的组织进行全面病理学检查等。

ESD主要适用于起源于黏膜层和黏膜下层的较大病变，对于起源于固有肌层的病变ESD治疗的同时往往合并有消化道穿孔，因此不主张勉强切除。本组58例病灶均位于黏膜层或黏膜下层。Murayama等[3]比较了直径小于2 cm和直径大于2 cm早期胃癌ESD效果，就手术时间和住院天数而言，前者明显小于后者，而整块切除率、并发症发生率、治愈率两者差异无显著性，作者认为对于直径大于2 cm病灶行ESD是安全的。

我们的临床实践表明，对于来源于黏膜层、黏膜肌层和黏膜下层的病变，如广基息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、类癌等，不管病变大小，ESD治疗都能一次完整切除病变，并发症发生率低；对于来源于固有肌层的SMT，ESD治疗切除病变的同时往往伴有消化道穿孔，不主张勉强切除，有丰富内镜治疗经验的医生可以尝试运用。

ESD的并发症主要有穿孔和出血。穿孔的发生除技术因素外，病灶本身因素也要考虑。反复电凝止血易发生穿孔、皮下气肿、腹部膨隆。操作过程中注气腔道不能展开往往提示穿孔的发生。穿孔一般较小，可用钛夹闭合穿孔，术后给予禁食、抗感染或胃肠减压等处理，一般均能保守成功。保持视野清晰、术中随时处理出血点、剥离过程中反复黏膜下注射、ESD器械的改进等有利于减少穿孔的发生。Takenaka等[4]报道ESD治疗31例已切除的早期残胃癌，取得较好效果，病灶切除率97%，平均手术时间113 min（45～450 min），穿孔发生率13%，没有迟发性出血需要输血的情况发生。作者认为对于早期残胃癌，ESD是可行的，但必须由有经验的医师操作。Chiu等[5]报道ESD治疗30例食管或胃早期癌，平均手术时间84 min，29例整块切除，无穿孔并发症发生，6个月后有2例复发。Shimura等[6]报道应用ESD治疗老年人胃肿瘤安全有效，整块切除率91%。 ESD术中出血较常见，由于出血会影响视野，应及时处理，可用8%去甲肾上腺素局部喷洒，明确出血点后电凝止血或用氩气止血，对于大的出血，可用钛夹止血。本组有1例胃窦隆起病变切除后出血，电凝、氩血止血无效，给予2枚钛夹止血成功。

总之，ESD治疗消化道隆起性病变安全有效，创伤小，恢复快，并发症发生率低，能维持正常的生理结构，尤其适用于有心肺疾患老年不能耐受手术的患者。

[1]Tamura S,Nakajo K,Yokoyama Y,et al.Evaluation of endoscopic mucosal resection for laterally spreading rectal tumors[J].Endosco⁃py,2004,36(4):306-312.

[2]Chen PJ,Chu HC,Chang WK,et al.Endoscopic submucosal dis⁃section with internal traction for early gastric cancer[J].Gastroin⁃test Endosc,2008,67(1):128-132.

[3]Murayama M,Katsube T,Kuhara K,et al.A short-term outcome of endoscopic submucosal dissection(ESD)for early gastric cancer [J].Gan To Kagaku Ryoho,2007,34(12):2153-2155.

[4]Takenaka R,Kawahara Y,Okada AH,et al.Endoscopic submuco⁃sal dissection for cancers of the remnant stomach after distal gas⁃trectomy[J].Gastrointest Endosc,2008,67(2):359-363.

[5]Chiu PW,Chan KF,Lee YT,et al.Endoscopic submucosal dissec⁃tion used for treating early neoplasia of the foregut using a combi⁃nation of knives[J].Surg Endosc,2008,22(3):777-783.

[6]Shimura T,Joh T,Sasaki M,et al.Endoscopic submucosal dissec⁃tion is useful and safe for intramucosal gastric neoplasms in the el⁃derly[J].Acta Gastroenterol Belg,2007,70(4):323-330.

（收稿：2012-12-20 修回：2013-06-26）

（责任编辑 齐清会）

·作者须知·

数字的具体要求

表示特定起点与终点定界的时间段时，起点与终点之间以一字线即“—”为分隔符，而不再用波纹线即“～”表示，如2008—2011年(不再用2008～2011年)。除上述时间段之外的其他计数、计量范围的表示，仍然用波纹线“～”，如2～6 kg。表示百分数的范围和偏差时，前一个数字的百分符号不能省略，如：5%～95%不能写成5～95%，（50.2±0.6）%不能写成50.2±0.6%，37℃± 1℃不能写成37±1℃。附带尺寸单位的数值相乘，按下列方式书写：4 cm×3 cm×5 cm，不能写成4×3×5 cm3。幂次相同的参数范围，前一个参数的幂次不能省略，如3×109～5×109不能写成3～5×109，但可写成(3～5)×109。数字的有效位数一般按标准差的1/3来确定，如(3.6±0.42)kg，标准差的1/3为0.14，有效位数在小数点后1位，故应取小数点后1位，即(3.6±0.4)kg；又如(8.61±0.27)cm，标准差的1/3为0.09，有效位数在小数点后2位，故应取小数点后2位，即(8.61±0.27)cm。百分数的有效位数要以分母确定：分母＜10，不用百分数表示，宜用分数表示，如5/7；分母10～99，百分数到个位，如57%；分母100～999，百分数到数点后1位，如57.0%，其余以此类推。

Clinical Observasion of Endoscopic Submucosal Dissection for Flat Polyp and Submucosal Tumor of Gastrointestinal Tract

LI Huan-xi,QIN Ming-fang,WANG Zhen-yu. Department of Surgery,Tianjin Nan⁃kai Hospital,Tianjin(300100),China

ObjectiveTo assess the clinical efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection(ESD) for flat polyp and submucosal tumor(SMT)of the gastrointestinal tract.MethodsTotal 58 patients with muco⁃sal tumor of the gastrointestinal tract diagnosed by endoscopy were examined using endoscopic ultrasonography (EUS).Among the cases,25 lesions were within the submucosa,16 lesions were within the submucosa muscula⁃ris and 17 in the submucosa propria.The cases were managed by ESD with a HOOK and IT knife.After injec⁃tion of physiological saline solution into the submucosal layer to separate the lesion from the muscle layer,the mucosa surrounding the lesion was pre-cut,and the connective tissue of the submucosa beneath the lesion was dissected.Then,the lesion was resected completely.ResultsAll lesions were successfully resected with ESD. The resected lesions sized 0.4～3.4 cm in diameter(mean,1.5 cm).The mean ESD procedure time was 40 min (ranged from 15 to 95 min).None of the patients showed delayed bleeding after ESD.Histological evaluation showed that the tunica of the tumors was intact,and both the lateral and basal margins of the specimens were free of tumor cells.ConclusionESD is an efficacious and safe procedure for the treatment of SMT of the gas⁃ trointestinal tract.It is possible to completely resect submucosal lesions and provide sufficient pathologi⁃cal information.

R616.2

A

1007-6948(2013)05-0496-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.004

天津市南开医院内镜中心（天津 300100）

秦鸣放，E-mail：qins888@sina.com