外伤性肾动脉血栓1例
2013-03-09王进峰吴水强舒文云孙继才方金洲
王进峰,吴水强,舒文云,孙继才,方金洲
病例报告
外伤性肾动脉血栓1例
王进峰,吴水强,舒文云,孙继才,方金洲
肾动脉血栓;外伤;诊断;治疗方法
1 临床资料
患者,男性,58岁。因铲车挤压胸腹部2 h入院。当时感觉胸腹剧痛难忍,伴胸闷气急,肢端发冷,无恶心、呕吐,无昏迷史,无头痛、头昏。体检:T 36.5℃,BP 80/52 mmHg,P 68次/min,R 42次/min,神志清,痛苦貌,肢端湿冷。气管居中,胸廓挤压试验阳性,左侧肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。肝区叩痛阳性,左肾区叩痛阳性。全腹压痛,板状腹,左上腹明显,有反跳痛,肠鸣音3次/min,移动性浊音阴性。肢体活动可,肌力正常,感觉无异常,各生理反射存在,病理反射未引出。急诊胸部CT提示左侧液气胸,肺压缩约5%,两肺挫伤性改变;右侧第9~12肋骨及左侧第11、12肋骨折。上腹部平扫加增强示后腹膜积血,左肾血管显影不佳伴左肾灌注不良;左下腹壁疝考虑;左下腹部皮下软组织挫伤;左侧膈肌损伤考虑;双肾囊肿。腰椎CT提示胸12椎体骨皮质欠光整,腰椎退行性改变。入院诊断为创伤性休克,双侧肺挫伤,右侧第9~12肋骨及左侧第11、12肋骨折,左侧液气胸;后腹膜血肿,空腔脏器破裂?膈肌损伤?左肾挫伤?软组织挫伤。
入院后予绝对卧床休息,心电监护,吸氧,禁食,密切监测生命体征。加大输液速度,羟乙基淀粉500 mL静滴增加血容量。急诊行左胸腔闭式引流及剖腹探查术,探查见左侧肾周下方腹膜后大血肿,张力尚可,轻压可有凹陷,观察数分钟无进行增大,左肾动脉可及搏动。右肝尾叶可见裂伤约4 cm。空肠距屈氏韧带约100 cm处,可见长约1 cm肠道挫伤。肠系膜损伤。腹腔内积血约300 mL。查无明显膈肌损伤,结肠、胰腺、脾脏等脏器未见明显损伤。行右肝尾叶破裂修补加外置明胶海绵止血。考虑患者严重的胸腹联合伤,后腹膜血肿无明显增大,切开后腹膜可能会大出血难以控制,甚至死亡,如果后腹膜切开探查,可能会导致血肿出血不止,需行左肾切除,导致左肾恢复的可能性完全不存在。再次探查左肾周下方血肿无增大,查无活动性出血。予右侧结肠旁沟放置引流管一根。术后7 d复查肾功能,未见异常。左肾B超及CT仍提示灌注不良,但CT可见局部肾实质强化,提示左肾灌注不良,但仍有少许灌注(图1、2)。全院讨论认为左肾动脉外伤性后动脉损伤及栓塞可能,建议行DSA等检查明确诊断。但患者后腹膜仍有大血肿,介入溶栓、取栓可能导致后腹膜再次大出血。患者及家属不能接受DSA检查治疗的风险,故要求非手术治疗。患者病情平稳后出院。
图1 左肾局部肾实质血流灌注
图2 肾皮质可见血流灌注及肾动脉增粗
2 讨论
肾动脉血栓形成机理为突然加速或减速时,肾脏急剧移动,肾蒂受猛烈牵拉[1],血管外膜及肌层因有弹性被伸张,但缺乏弹性的内膜发生不同程度的挫伤或裂伤,导致内膜下出血或渐成血栓[2]。逐渐使肾动脉血管闭塞,血流受阻,导致肾缺血,肾小球受损,最终肾梗死、肾功能障碍。
该类病例多有腹部剧烈外伤病史,但往往容易由于其他腹部体征、症状而被忽略。由于症状隐匿,极易漏诊或误诊。CDFI可见肾蒂增粗,其周围脂肪间隙模糊。如有肾动脉中远端完全无血流等,可进一步证实。伤后双肾CT平扫双肾形态大小正常,增强后CT可见患肾缺血导致灌注不良,肾不显影;可能有肾动脉增粗及充盈缺损等特异性表现。DSA经肾动脉造影可以明确显示患肾动脉栓塞,早期可同时进行溶栓、取栓治疗。另外,肾MRA对肾血栓检查亦可获得明显血栓征象。
个别病例报道,经溶栓治疗,患肾动脉可逐渐通畅。但由于肾缺血时间较长,肾功能受损严重,最终导致患肾明显萎缩。由于肾动脉位于后腹壁,故受损伤机会较少,单纯肾动脉损伤形成血栓确属少见。最有效的治疗方法为切除受伤的血管段后行血管吻合术[3],如受伤段血管较长,切除后吻合困难,则行人造血管搭桥吻合术。单纯手术取血栓常不易获得成功,因血栓可能再次形成。此类手术应争取在伤后12 h内完成,则肾功能有望恢复。外伤18 h后再手术修复血管,则无实际意义。另外,肾血管造影可以有诊断,同时又可以进行溶栓取栓治疗。
迄今为止,共4例外伤性肾动脉血栓报道,远期治疗效果都不理想。需要临床特别是泌尿外科、急诊科医生重视,一旦发现受伤后肾不显影的病人,需要重视是否为本病发生。同时立即联系有经验的血管外科医生诊治。人工血管搭桥是在患者病情允许情况下,一种相对有效的治疗手段。
[1]张浩亮,武轶非.多发伤伴肾动脉血栓形成2例[J].实用放射学杂志,2010,46(4):606-607.
[2]李水祥,刘晶,齐兴福,等.腹部外伤致右肾动脉血栓1例[J].法医学杂志,2001,17(3):177-178.
[3]董建平,袁荫田,王兆坤,等.外伤性肾动脉血栓致右肾萎缩1例报告[J].中国综合临床,2002,18(9):787.
(收稿:2013-01-06 修回:2013-03-08)
(责任编辑 张亚强)
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1007-6948(2013)05-0601-02
10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.049
浙江衢化医院泌尿外科(衢州 324004)